Ⅰ. 서 론

어깨충돌증후군(shoulder impingement syndrome, SIS)은 봉우리밑 공간에서 회전근개와 점액낭이 반복적으 로 압박·마찰되면서 발생하며, 이로 인해 봉우리–위팔뼈 간격(acromiohumeral distance, AHD)이 6∼10 mm 수준으 로 감소한다(Bagcier et al., 2020;Khan et al., 2013). 이 질환은 봉우리 형태나 점액낭 비대와 같은 구조적 요인과, 어깨 안정화 근육 약화 및 관절 운동 조절 장애 등 기능적 요인이 복합적으로 작용하여 발생한다(Consigliere et al., 2018). 그 결과 통증, 관절 가동범위 제한, 그리고 팔을 들어 올릴 때 나타나는 통증 호(painful arc) 등이 나타나며, 이는 구조적 변화가 임상 증상과 밀접하게 연관됨을 보여준 다(Horowitz & Aibinder, 2023).

또한, SIS에 대한 병태생리를 객관적으로 평가하기 위 해 봉우리–위팔뼈 간격(AHD)과 압통 역치(pressure pain threshold, PPT)가 널리 사용된다(Dede et al., 2024). AHD는 봉우리밑 공간의 간격 정도를, PPT는 통증에 대 한 민감도를 정량적으로 나타내므로 두 지표를 함께 평가 하면 중재 효과를 구조적 변화와 통증 기전의 측면에서 동시에 파악할 수 있다(Mohammed et al., 2024).

이와 관련해 비수술적 중재인 체외충격파 치료 (extracorporeal shock wave therapy, ESWT)와 관절가 동술(joint mobilization, JM)은 서로 다른 기전을 가지고 있다. ESWT는 통증 민감도를 낮추고 조직 회복을 촉진하 는 효과가 보고되어 왔는데, Elgendy et al. (2023)은 SIS 환자 60명을 대상으로 연구를 진행하였으며, 그 결과 ESWT는 일반적인 물리치료와 병행했을 때 스테로이드 주사나 단독 재활보다 더 좋은 치료 결과를 보였다고 하였 다. Santamato et al. (2016)은 SIS 환자에게 ESWT와 등 속성 운동을 결합하면 통증 감소, 기능 회복, 근지구력 향 상 효과가 ESWT 단독보다 크다고 하였고, Cho et al. (2012)은 근막통증 증후군 환자에게 ESWT와 안정화 운동 을 병행할 경우 통증 경감 효과가 더 우수하다고 보고하였 다. 한편, Ajit & Shika (2016)는 SIS 환자에게 JM은 AHD 를 증가시키고 통증과 장애를 줄였다고 보고하였으며, Mohammed et al. (2024)은 Mulligan 기법이 SIS 환자의 AHD, 관절 가동범위, PPT, 기능을 동시에 개선할 수 있 다고 제시하였다. 또한 Gençbay et al. (2019)은 ESWT와 키네시오 테이핑이 SIS 환자의 통증 조절과 관절 기능 보 존에 효과적임을 보여주었다. 이러한 연구들은 통증과 조 직 회복을 겨냥하는 ESWT와 관절 정렬과 봉우리밑 공간 을 개선하는 JM이 상호 보완적으로 작용할 수 있음을 시 사한다. 이는 ESWT가 다양한 어깨 질환에서 유효할 수 있으나, 특히 SIS 환자에서 두 중재를 병행할 경우 구조 적·기능적 개선에 더욱 효과적일 수 있음을 의미한다.

그러나 지금까지의 많은 연구들은 통증이나 기능 같은 임상 지표에만 초점을 맞추었고, AHD와 PPT를 동시에 주요 평가 지표로 설정하여 ESWT와 JM의 병행 효과를 확인한 연구는 부족하다. 따라서 본 연구는 SIS 환자를 대상으로 ESWT와 JM을 병행한 중재가 어깨 안정화 운 동의 단독 중재와 비교했을 때 AHD를 더 크게 증가시키 고 PPT를 더 뚜렷하게 향상시킬 것이라는 전제를 바탕으 로 초음파 기반의 AHD와 디지털 압통 측정기를 이용한 PPT를 정밀하게 평가하여 병행 전략의 효과를 규명하고 자 한다.

Ⅱ. 연구 방법

1. 연구 대상 및 설계

본 연구는 헬싱키 선언의 윤리 원칙을 준수하여 수행되 었으며, OO정형외과에 내원 중인 SIS 환자를 대상으로 수행되었다. 또한, 연구의 목적과 절차를 충분히 설명한 후 자발적인 동의에 따라 서면 동의를 받은 뒤 연구가 진 행되었다. 연구 참여 중 불편감이 발생하거나 참여 지속 이 어렵다고 판단될 경우 언제든지 연구 참여를 중단할 수 있음을 사전에 안내하였으며, 모든 자료는 익명화하여 연구 목적 외에는 사용되지 않았다. 연구 기간 동안 이상 반응은 보고되지 않았고 중도 탈락자는 없었다. 연구에 필요한 표본 수는 G^*Power software (ver. 3.1, Franz Faul, University of Kiel)의 F 검정 옵션 중 공분산 분석 (ANCOVA)을 통해 산출하였으며(유의 수준(α) .05, 검정 력(1-β) .80, 효과 크기(f) .57, 그룹 2개, 공변량 1개), 그 결과 필요한 수는 27명으로 도출되었고, 탈락자를 고려하 여 총 30명을 모집하였다(Faul et al., 2007). 대상자는 무작위 배정 프로그램(Random allocation software version 1.0)을 통해 실험군(ESWT+JM)과 대조군(어깨 안 정화 운동)으로 15명씩 배정하였다. 배정은닉을 위해 연 속 번호(1-30)가 기재된 불투명 봉투 방법을 사용하였으 며, 봉투는 연구와 무관한 제 3자가 준비하였다. 대상자는 기저선 평가 후 번호 순으로 봉투를 개봉하여 배정군을 확정하였으며, 이를 통해 선택 편향을 최소화 하였다. 또 한, 중재 특성상 치료사와 대상자의 눈가림이 불가능한 단일맹검 설계로 진행되었다. 사전·사후 평가는 배정 정 보를 모르는 평가자가 수행하였고, 자료 분석 시에는 비 식별 코딩을 통해 분석자가 집단을 인지하지 못하도록 하 였다. 그리고 편향 최소화를 위해 상호 간 중재 내용을 공유하지 않았으며, 모든 평가는 동일한 환경에서 실시되 었다. 각 대상자는 중재 전⋅후 AHD 및 PPT를 평가하였 다. 본 연구의 선정 기준은 전문의에게 SIS 진단을 받은 자, 어깨 통증이 2개월 이상 지속된 자, 연령이 30세 이상 50세 미만인 자로 하였으며, SIS 외 다른 어깨 질환이 있 는 자와 심혈관 및 혈액 응고 장애가 있는 자는 제외하였 다. 대상자의 일반적인 특성은 Table 1에 표기하였으며, 연구 과정은 다음과 같다(Figure 1).

Figure 1

Study flow diagram

A total of 30 individuals were screened for eligibility, and no participants were excluded. All participants completed the allocated intervention without dropout, and all 30 participants were included in the final analysis

2. 측정 방법

1) 봉우리-위팔뼈 간격(AHD)

AHD은 초음파 장비(LOGIQ P9, GE Healthcare, 미국) 와 초음파 프로브(5–15 MHz linear transducer)를 사용하 여 측정하였다(Figure 1). 대상자는 의자에 앉아 어깨관절 을 중립 자세로 유지하였고, 치료사는 어깨뼈 봉우리의 앞쪽 가장 자리에서 어깨면을 따라 프로브를 봉우리의 평 평한 표면에 평행하도록 위치시키며, 봉우리 위쪽의 중간 에서 약간 뒤쪽 지점에 적용하였다. 측정은 초음파 영상 에서 봉우리 밑과 위팔뼈 머리의 위쪽 사이의 거리를 측정 하였다(Desmeules et al., 2004). 측정은 동일한 조건에서 2회 반복하였으며, 각 영상에서 캘리퍼(caliper) 기능을 사용하여 두 지점 간의 거리를 mm 단위로 산출하였다. 이후 두 번의 평균값을 최종 AHD 값으로 사용하였다. 초 음파 장비의 AHD 측정은 검사자 내 신뢰도는 ICC = 0.93, 검사자 간 신뢰도는 ICC = 0.94로 높은 신뢰도를 보인다(Bagcier et al., 2020).

2) 압통 역치(PPT)

PPT는 압통 측정기(Commander Echo Algometer, JTECH Medical, 미국)를 사용하여 측정하였다. 대상자 는 등받이가 있는 의자에 앉아 허리는 펴고 엉덩관절 과 무릎관절은 각각 90° 굽힘 자세를 유지하였으며, 양팔 과 다리는 편안한 자세를 취하도록 하였다(So & Woo, 2014). 측정 부위는 SIS의 주요 병변 부위인 가시위근 (supraspinatus)으로 하였으며, 어깨뼈 봉우리 전방 안쪽 에서 약 2 cm 아래 지점을 측정하였다(Ribeiro et al., 2016). 측정기는 해당 부위에 수직으로 접촉하였다. 압력 은 1초당 1 kgf의 속도로 점진적으로 증가시켰으며, 대상 자가 압력에 의해 통증을 인지하는 시점에 구두 신호를 보내도록 교육하였다(Hwang & Kim, 2020). 이때 치료사 는 계기판에 표시된 수치를 기록하여 비교값으로 사용하 였다. 본 연구는 국소적인 압통 민감도의 변화를 정밀하 게 평가하기 위해 주 병변 부위 한 곳만을 측정하여 분석 에 사용하였다. 모든 측정은 동일한 검사자가 같은 부위 에 3회 반복 하였으며, 평균값을 분석에 사용하였다. 본 측정은 검사자 내 신뢰도가 ICC=0.752–0.874로 보고되어 높은 신뢰도를 보인다 (Oliveira et al., 2021).

3. 실험절차

본 연구는 4주간 주 3회 실시하였으며, 실험군 (experimental group, EG)은 ESWT와 JM(30분)을 실시 하였고, 대조군(control group, CG)은 어깨 안정화 운동 (30분)을 중재하였다.

1) 체외충격파 치료(ESWT)

ESWT는 공기압 기반 방사형 장비(Ulforce radial, ITC, 한국)를 사용하여 시행하였으며, 환자의 통증 조절 및 힘 줄의 과사용 병변에 적합하고, 적용 시 불편감이 상대적 으로 적은 radial type ESWT를 선택하였다. 대상자는 의 자에 앉아 체간을 등받이에 밀착시켜 안정된 자세를 취하 도록 하였으며, 치료사는 어깨뼈 봉우리(acromion) 가쪽 약 3 ~ 4 cm 전방의 압통점을 촉진하여 치료 부위를 설정 하였다. 이후 피부 위에 초음파 젤을 도포하고, 직경 15 mm의 치료용 헤드를 이용하여 5 Hz, 1.0 bars의 강도로 500타를 적용하였다. 이어서 환자의 반응을 확인하며 강 도를 2.0 bars까지 점진적으로 증가시켜, 동일 부위에 총 2,000타를 추가 적용하였다(Chen et al, 2014;Xue et al, 2024). 또한, 측정 중 대상자가 통증(VAS 6), 불편감, 저 림, 어지러움, 피부 이상 반응 등이 발생할 경우 즉시 중재 를 중단하도록 하였다.

2) 관절가동술(JM)

JM은 Mulligan의 Mobilization with Movement(MWM) 기법을 적용하여, 어깨 관절의 굽힘(flexion)과 가쪽돌림 (external rotation)의 기능 향상을 목적으로 시행되었다. 모든 중재는 통증이 일어나지 않는 범위에서 실시되었으 며, 치료사의 관절 활주 유도와 대상자의 능동 움직임이 동시에 이루어지도록 하였다.

어깨 굽힘 시 대상자는 등받이가 있는 의자에 앉은 상 태에서 시작하였으며, 치료사는 벨트를 이용해 위팔뼈 머 리를 고정하고 관절면을 따라 활주를 유도하였다. 대상자 는 치료사의 활주 압력이 유지되는 동안 능동적으로 어깨 를 굽혔다(Doner et al., 2013). 어깨 가쪽돌림 시 대상자 는 바로 누운 자세에서 어깨 밑에 수건을 받쳐 안정성을 확보한 상태에서 시행되었으며, 팔꿈치를 90° 굽힌 상태 에서 건측 손으로 막대를 잡아 환측 팔을 능동적으로 가쪽 돌림 시켰으며, 치료사는 위팔뼈 머리를 고정한 상태에서 관절 오목을 따라 뒤·가쪽 방향의 활주를 유도하였다 (Doner et al., 2013). 각 중재는 15회 반복을 1세트로 하여 실시하였으며, 세트 간 휴식은 30초로 하였다. 활주 압력 은 치료사의 손 감각과 환자의 통증 반응을 기준으로 일정 하게 유지하였다.

3) 어깨 안정화 운동

어깨 안정화 운동은 어깨뼈 고정 운동, 어깨 등척성 가 쪽돌림 운동, 푸수업 플러스 운동으로 구성되었다. 모든 대상자는 중재 전 보상작용 방지와 올바른 자세 유지를 위해 사전 교육과 연습을 실시하였다. 각 운동은 10초 유 지 × 5회 반복을 1세트로 하였으며, 세트 간에는 30초의 휴식 시간을 부여하였으며, 한 세션은 30분 동안 진행되 었다.

어깨뼈 고정 운동 시 대상자는 옆으로 어깨를 모음, 올 림, 내림, 아래쪽 돌림 상태로 유지하도록 하였으며, 치료 사는 적절한 정렬과 피드백을 제공하여 위등세모근의 과 긴장을 방지하였다(Choi et al., 2015;Park & Lee, 2020). 등척성 가쪽돌림 운동 시 어깨 중립 자세에서 팔꿈 치를 90° 굽힌 상태로 시작하였고, 몸통과 팔꿈치 사이에 수건을 끼워 보상작용을 억제하였다. 운동 수행 시 마름 근의 활성화를 촉진하며 실시하였다(Peng et al., 2019). 푸시업 플러스 운동 시 네발기기 자세에서 팔꿈치를 편 상태로 체중을 지지하고, 손바닥으로 바닥을 밀어 어깨뼈 를 전방으로 이동시키도록 하였다. 이때 어깨뼈가 들리거 나 모이지 않도록 지속적인 자세 교정을 제공 하였다 (Choi et al., 2015;Lee & Bae, 2016).

4. 자료 분석

모든 자료 분석은 IBM SPSS version 27.0 (IBM Co.) 를 사용하여 수행되었으며, 모든 데이터는 평균과 표준 편차(SD)로 제시하였다. 변수의 정규성과 등분산성을 검 증하기 위해 Shapiro-Wilk 검정과 Levene의 등분산 검 정을 실시하였다. 시간(pre- and postintervention)과 집단(study and control) 간의 상호 작용 효과를 조사하 기 위해 이원 반복 측정 분산 분석(Two-way repeated measures ANOVA)을 실시하였다. 또한, 각 집단의 시간 에 따른 변화를 확인하기 위해 단순효과 분석을 추가로 수행하였으며, 집단 내 사전⋅사후 변화는 대응표본 t- 검정(paired t-tests)을 통해 분석하였으며, 집단 간 사 전⋅사후 변화는 독립표본 t-검정(independent t-tests) 을 통해 분석하였다. 모든 통계적 유의 수준은 α= .05로 하였다.

Ⅲ. 연구 결과

1. 중재에 따른 전⋅후 비교

중재 전 두 집단은 AHD와 PPT에서 유의한 차이가 없 어 동질성이 확인되었다. 중재 후 집단 내 분석 결과, 두 지표 모두에서 실험군과 대조군 모두 유의한 향상이 나 타났으며, 집단 간 분석 결과, 실험군이 대조군 보다 모 든 변수에서 큰 변화를 보이며 유의한 차이를 보였다 (Table 2).

2. 중재에 따른 집단, 시간 및 상호 작용 효과

반복측정 분산분석 결과, AHD와 PPT 모두에서 시간에 따른 유의한 변화가 확인되었고, 두 지표에서 집단×시간 상호작용도 유의하게 나타났다. 이는 모든 대상자가 중재 후 개선을 보였으나 실험군의 변화가 더 크게 나타났음을 의미한다. 또한 AHD에서는 집단 간 차이도 유의하였으 나, PPT에서는 집단 주효과는 유의하지 않았다(Table 3).

Ⅳ. 고 찰

본 연구는 SIS 환자를 대상으로 ESWT와 JM을 병행한 중재가 AHD과 PPT에 미치는 효과를 분석하였다. 연구 결과, 두 집단 모두 시간에 따른 유의한 개선을 보였으나, 실험군에서 AHD와 PPT의 향상 폭이 더 크게 나타났다. 특히 AHD에서는 시간, 집단, 상호작용 효과가 모두 유의 하였으며, PPT에서는 시간 및 상호작용 효과가 유의하여, 병행 중재가 구조적 지표와 통증 민감도 모두에서 임상적 으로 유의한 효과를 가진다는 점이 확인되었다.

SIS은 회전근개 중 특히 가시위근의 충돌과 염증으로 인해 압통 민감도가 증가하는 것이 보고되어 있으며, 가시위 근 부위의 압력 통증 역치는 SIS 환자의 통증 기전을 반영하 는 대표적인 지표로 활용될 수 있다(Hidalgo-Lozano et al., 2010). 따라서 본 연구에서 PPT가 실험군에서 유의하게 향상된 결과는 SIS의 병태생리적 기전과 일치하며, 임상적 해석의 타당성을 뒷받침한다.

본 연구 결과는 ESWT의 치료적 이점을 강조한 기존 연구와 일치한다. Elgendy et al. (2023)은 ESWT와 일반 적인 물리치료를 병행했을 때, 스테로이드 주사나 단독 재활치료보다 더 우수한 효과를 보인다고 보고하였으며, Santamato et al. (2016)은 ESWT와 등속성 운동을 병행 했을 때 통증과 기능, 근지구력이 단독 중재보다 더 크게 향상된다고 제시하였다. Cho et al. (2012)은 ESWT와 안 정화 운동 병행이 단독 운동보다 통증 감소에 더 효과적이 라고 보고하였다. 본 연구에서 PPT가 실험군에서 더 큰 개선을 보인 것은 이러한 선행연구와 맥락을 같이 하며, ESWT를 다른 수기치료와 결합했을 때 임상적으로 더 큰 이점을 얻을 수 있음을 보여준다. JM의 효과 또한 기존 연구에서 뒷받침되고 있다. Ajit & Shika(2016)는 JM이 AHD를 유의하게 증가시키고 통증과 기능장애를 감소시 킨다고 보고하였고, Mohammed et al. (2024)은 Mulligan 기법이 AHD, PPT, 가동범위 기능을 동시에 개선한다고 하였다. 본 연구에서 AHD 증가가 실험군에서 더 크게 나 타난 것은 JM의 구조적 효과가 ESWT와 결합되어 시너지 효과를 낳았음을 보여준다.

Aldardour et al. (2025)의 최근 메타분석에 따르면 ESWT가 통증과 기능을 효과적으로 개선하는 치료법임을 강조했으며, 이는 본 연구에서 PPT가 유의하게 향상된 결 과를 뒷받침한다. 반면, Öztürk et al. (2014)은 ESWT 단 독 효과가 위약 대비 모든 경우에서 우수하지는 않다고 보고하였다. 이러한 상반된 결과를 고려할 때, 본 연구처 럼 JM과 ESWT를 병행하는 방식이 단독 중재의 한계를 보완하고 더 안정적이고 명확한 치료 효과를 이끌어낼 수 있음을 확인할 수 있다. Delgado-Gil et al. (2015)은 MWM은 통증과 관절 가동범위를 유의하게 개선한다고 보 고하였다. Circi et al. (2018)은 ESWT가 봉우리 형태와 무관하게 어깨 기능을 개선할 수 있다고 제시하여 ESWT 가 다양한 해부학적 특성을 가진 SIS 환자에게 적용 가능 한 범용적 중재라는 점을 제시한다. 본 연구에서 실험군 의 AHD와 PPT가 모두 뚜렷하게 개선된 결과는 이러한 선행연구의 흐름과도 일관성을 보인다.

본 연구에서 나타난 효과는 ESWT와 JM의 상호 보완적 인 기전을 통해 설명할 수 있다. ESWT는 조직 내 미세 손상을 유발하여 혈류를 증가시키고 대사활동을 촉진하 며, 통증 수용체의 민감도를 조절함으로써 통증 감소와 조직 회복을 유도한다. 이는 본 연구에서 PPT가 유의하게 향상된 기전적 배경이 된다. 반면, JM은 관절면 활주를 통해 위팔뼈 머리의 정렬을 회복시키고, 그 결과 봉우리 밑 공간을 확장시켜 AHD를 증가시킨다. 따라서 두 중재 를 병행할 경우 구조적 회복(AHD)과 통증 조절(PPT)을 동시에 유도하는 시너지 경로를 형성하며, 본 연구 결과 는 이를 직접적으로 보여준다.

본 연구는 구조적 지표(AHD)와 통증 지표(PPT)를 동시 에 평가하여 기존 통증·기능 중심 연구보다 치료 효과를 다면적으로 검증했다는 점에서 임상적 의의가 있다. 그러 나 본 연구는 ESWT와 JM 병행 중재를 안정화운동과 비 교한 연구이므로, 그 효과를 모든 단독 중재로 일반화하 기에는 제한이 있다. 다양한 중재를 포함한 추가 무작위 대조연구가 수행된다면 본 연구 결과의 해석이 더욱 명확 해질 것이다.

또한 본 연구는 총 30명의 비교적 적은 표본, 4주라는 짧은 중재 기간, 30~50세에 한정된 대상자 구성, 그리고 안정화운동만을 대조군으로 설정한 점에서 제한점을 가 진다. 향후 연구에서는 더 큰 표본과 장기 추적을 통해 병행 중재의 지속 효과를 확인하고, 근력운동·테이핑· 전기자극 등 다양한 중재와의 비교를 통해 최적의 재활 전략을 규명할 필요가 있다. 또한, 근전도, 기능검사, 삶 의 질 평가 등을 포함한 다면적 분석을 통해 병행 중재의 임상적 가치를 더욱 종합적으로 검증할 필요가 있다.

Ⅴ. 결 론

본 연구는 SIS 환자를 대상으로 ESWT와 JM을 병행 적 용했을 때, AHD과 PPT에 효과가 있음을 확인하였다. 이 는 ESWT의 통증 완화 효과와 JM의 관절 정렬 개선 효과 가 상호 보완적으로 작용하여 구조적 지표와 통증 민감도 모두에 긍정적 영향을 미쳤음을 의미한다. 따라서 ESWT 와 JM의 병행 중재는 SIS 환자에게 잠재적으로 유용한 재활 전략이 될 수 있을 것으로 판단된다. 다만, 본 연구는 단일 중재와 직접 비교하지 않았으며 표본 규모도 제한적 이므로, 결론 해석에는 신중함이 필요하다. 향후 더 큰 표 본을 포함한 무작위 대조연구를 통해 이러한 결과의 임상 적 적용 가능성을 보다 명확히 검증할 필요가 있다.