Ⅰ. 서 론

한국의 고령화지수는 1970년대 중반까지 10 이하의 낮 은 수준이었으나 1980년대부터 꾸준히 증가하여 1990년 20.0, 2000년 34.3, 2010년 67.2에 이어 2023년에는 167.1에 달하며, 이러한 추세변화는 출산력 저하로 유소 년인구의 비중이 낮아지고 사망력 저하로 노인 인구의 비 중이 높아지는 현상이 동시에 반영된 결과이다(통계청, 2023). 노인 인구에서 주로 발생하는 뇌졸중은 중추신경 계 손상으로 인한 신경학적 기능에 문제가 발생하는 질환 으로 운동능력, 몸감각, 신체지각, 인지능력 등에 장애가 나타난다(Graef et al., 2016). 또한 뇌졸중 후 환자는 호 흡 근력의 약화, 비정상적인 호흡 패턴, 폐 용적 감소가 발생할 수 있으며, 이는 호흡계통의 질환을 유발할 수 있 다(Deme et al., 2022). 의료기술의 발달로 뇌졸중 환자의 사망률은 점차 감소하고 있으나 약 30%는 기본적인 일상 생활에 도움이 필요한 것으로 보고되며, 이러한 장애로 인해 사회경제적 부담이 증가하고 있어 장기적인 재활계 획이 필요하다(Leigh et al., 2022).

재활서비스는 재활의 전문성과 책임성, 사회적 통합성, 접근성 등을 고려할 때 지역사회 중심재활이 중심이 되어 야 하고, 지역사회의 장애인들에게 일상생활을 가능하게 해주는 다면적이며, 포괄적인 서비스 및 프로그램을 제공 하여야 한다(박승규, 지혜영 & 허재원, 2011). 지역사회 중심재활 중 가정방문 물리치료에 대한 연구들을 알아보 면, 안덕현 (2007)은 만성 재가 뇌병변 장애인을 대상으로 가정방문물리치료 시행 후 일상생활동작 수행능력의 변 화 및 만족도를 비교하였고, LeDoux 등(2020)은 치매 환 자에게 가정방문 물리치료를 중재한 후 일상생활동작 수 행능력을 조사하였다. Kim & Kim (2021)은 둥근어깨 등 자세 부정렬 노인들을 대상으로 방문물리치료 중재 후 근 활성도, 관절가동범위, 자세정렬의 변화를 보고하였고, Chen 등(2019)은 무릎의 뼈관절염 환자들을 대상으로 가 정방문물리치료를 중재한 후 하지 근력과 삶의 질을 비교 분석하였다.

이렇듯 다양한 질환별 방문 물리치료의 필요성과 효과 들에 대해 연구들이 진행되었고, 방문 물리치료가 긍정적 인 효과를 나타낸다고 보고되었다. 그러나 국내에서는 방 문 재활이 국가적으로 제도화되지 않았고 건강에 대한 상 담과 같은 간접적인 돌봄 서비스만 제공되고 있다(Lee & Lee, 2021). 일부 보건소 및 지역 장애인 복지시설에서 제 한된 형태로 가정방문물리치료가 이루어지고 있는 실정 이다.

선행 연구들과 국가의 제도를 살펴보면, 방문 물리치료 가 효과적이고 사회 경제적 부담을 줄일 수 있음에도 제도 의 문제로 전국적으로 시행되지 못하고 체계적인 교육도 부족한 실정이다. 따라서 본 연구에서는 만성 뇌졸중 환자 를 대상으로 전문인력이 가정에서 쉽게 적용 가능한 안정화 운동 프로그램을 적용 후 균형 능력과 일상생활동작 및 폐기능을 분석하여 효과를 규명하고 방문 물리치료의 계획 수립 및 프로그램 개발의 기초자료를 제공하고자 한다.

Ⅱ. 연구 방법

1. 연구 대상자

본 연구는 전남 Y군에 등록된 뇌병변 장애인 중 뇌졸중 진단을 받은 재가 장애인 중 연구 참여에 동의한 30명을 대상으로 시행하였다. 대상자들의 선정 기준은 독립적인 서기가 가능한 자 한국형 간이 정신상태 검사(MMSE-K) 결과 24점 이상인 자로 하였으며, 뇌졸중의 재발병력이 있는 자, 심장박동기 착용자는 연구 대상에서 제외하였 다. 본 연구는 2023년 4월 1일부터 7월 30일까지 실시하 였으며, 모든 연구 대상자는 실험 전에 연구의 목적과 실 험 방법에 대해서 구체적인 설명을 듣고 실험에 동의하였 고 연구 참여 동의서에 서명하였다. 대상자들의 일반적인 특성은 다음과 같다(Table 1).

2. 측정도구 및 실험도구

1) 버그균형검사

Katherine Berg가 만든 버그균형검사는 14개의 항목으 로 구성되어 크게 앉기, 서기, 자세변화의 3개 영역으로 나눌 수 있다. 최소 0점에서 최고 4점을 적용하고 14개 항목에 대한 총합은 56점이다. 앉기 항목은 의자의 등받 이에 기대지 않고 바른 자세로 앉기가 있으며, 서기 항목 으로는 잡지 않고 서 있기, 두 눈을 감고 잡지 않고 서 있기, 두 발을 붙이고 잡지 않고 서 있기, 한 다리로 서 있기, 왼쪽과 오른쪽으로 뒤돌아보기, 바닥에 있는 물건 을 집어 올리기, 한 발 앞에 다른 발을 일자로 두고 서있 기, 선 자세에서 앞으로 팔을 뻗쳐 내밀기로 되어 있다. 자세 변화 항목으로는 앉은 자세에서 일어나기, 선 자세 에서 앉기, 의자에서 이동하기, 제자리에서 360도 회전하 기, 일정한 높이의 발판 위에 발을 교대로 놓기로 구성되 어 있다. 이 측정도구는 측정자 내 신뢰도와 측정자 간 신뢰도가 각각 r=0.99, r=0.98로서 균형 능력을 평가하는 데 높은 신뢰도와 내적 타당도를 가지고 있다(Berg et al., 1992).

2) Modified Barthel Index(MBI)

일상생활 평가 도구로서 일상생활 동작의 자립도를 평 가 기준으로 하여 개발한 것으로 환자의 기능 호전 변화를 즉각적으로 반영하는 평가방법으로 일상생활 동작 수행 에 있어서 그 능력의 수준을 나타내는 가치 있고 믿을만하 며 변화에 민감한 평가방법이라고 하였으며, 일상생활동 작 수행 시 직접적인 관찰과 면접을 통하여 의존의 정도를 각 동작별로 5단계의 점수를 주게 되고 100점을 만점으로 0~24점은 완전 의존성, 25~49점은 최대 의존성, 50~74 점은 부분 의존성, 75~90점은 약간 의존성, 91~99점은 최소 의존성, 100점은 완전 독립성으로 5가지로 평가했 다. 검사-재검사 신뢰도r=0.89, 검사자 간 신뢰도r=0.95 로 알려져 있다(Granger, Albrecht & Hamilton, 1979).

3) 폐 기능 평가

폐 기능은 최대 들숨 압력과 최대 들숨 속도를 측정 하였다. 구강 내 압력만을 측정하기 위하여 코마개를 착 용하여 코를 막은 후 들숨은 측정기(Powerbreathe K5, Powerbreathe International Ltd., UK)의 프로그램 내 측 정항목을 사용하여 실시하였다. 앉은 자세에서 공기가 새 지 않도록 최대한 입술에 측정 장비의 마우스피스를 밀착 시켜 물고 정면을 바라보고 앉아 시작 신호를 기다리게 하였다. 대상자는 잔기량(residual volume)에 최대한 가 깝게 날숨을 한 후 치료사가 "시작" 신호를 보내면 대상자 는 즉시 최대한 깊고 빠르게 1초 이상 들숨을 지속하도록 하였다. 가장 강한 들숨을 시도하여 한 번 실시 할 때, 1초 이상 곡선이 유지되도록 실시하였으며, 총 10회를 실시하 여 평균값을 사용하였다. 측정은 운동 전·후 각각 2회 측정하였다(김성용, 2016)(Figure 1).

Figure 1

Measurement of pulmonary function

3. 실험절차

본 연구는 뇌졸중으로 인한 반마비 진단을 받은 환자 30명을 표본 추출하여 방문 물리치료를 시행한 그룹과 방 문 물리치료와 몸통 안정화 운동을 병행하여 시행한 그룹 으로 분류하여 8주간 주 2회 중재 후 그룹 간 균형 능력과 일상생활동작 수행능력 및 폐기능을 알아보기 위해 실시 하였다.

실험 전 표본 추출된 30명의 연구 대상자들을 무작위 임의선정으로 각각 15명씩 두 그룹으로 분류하였다. 모든 평가는 중재 전 1회 중재 후 1회 동일하게 진행하였다. 중재 전 버그균형검사를 이용하여 균형 능력을 측정하였으며, 수정된바델지수를 이용하여 일상생활동작 수행능력을 측 정하였고, 폐기능을 측정하였다. 8주 후 동일하게 재측정하 여 그룹 내 전·후 비교와 그룹 간 분석을 시행하였다.

1) 방문 물리치료 중재방법

방문 물리치료 프로그램은 대한물리치료사협회에서 발 간한 “가정방문 물리치료 실무지침 및 프로그램 개발”을 참고하였다(김병조 등 2018) 프로그램의 치료시간은 총 50분으로 하였으며, 관절가동범위 운동, 침상에서 일어서 기, 보행 훈련, 각 가정 내 용품들을 이용한 상지 기능훈련 등으로 구성하였다.

2) 안정화 운동 중재방법

본 연구에서 그룹 Ⅱ에 모집된 환자들을 대상으로 일반 적인 방문 물리치료프로그램 적용 후 고유수용성신경근 촉진법을 이용한 몸통 안정화 운동을 추가로 시행하였다. 고유수용성신경근촉진법을 이용한 몸통 안정화 운동은 고유수용성신경근촉진법 학회 교육을 이수한 물리치료사 에 의해 시행되었다. 앉은 자세에서 “안정적 반전”과 “율 동적 안정화” 치료기법을 이용하여 진행하였고, 기능향상 에 맞추어 선 자세에서도 실시하였다. 안정적 반전과 율 동적 안정화 치료기법을 각각 30분의 치료 동안 각각 15분 씩 적용하였다. 안정적 반전은 치료사가 자신의 한 손을 작용근 시너지, 다른 손을 대항근 시너지에 교대로 접촉 하여 지속적으로 근육이 활성화 되도록 하여 적용하였다 (강태우 & 함규하 2014). 율동적 안정화는 양손을 작용근 과 대항근 시너지가 동시에 활성화 되도록 하여 적용하였 고, 환자가 대항하는 힘에 따라 천천히 증가시켰다.

4. 자료분석

본 연구의 결과 분석은 수집된 자료는 SPSS(statistical package for the social sciences)version 26.0 for window software(SPSS Inc., Chicago)를 이용하여 통계 처리하였 다. 측정된 자료가 정규분포를 이루는지 확인하기 위해 콜로고로프-스미르노프(kolmogorov-smirnov)검정을 실시하였다. 대상자의 일반적인 특성에 대한 동질성을 알 아보기 위해 독립표본 t 검정(independent t-test)을 실시 하였다. 두 그룹 내 중재 전·후의 변화를 비교하기 위해 대응표본 t 검정(paired t-test)을 실시하였고, 두 그룹 간 차이를 알아보기 위해 공분산분석(ANCOVA)을 시행하여 분석하였다. 자료의 모든 통계 유의수준은 α=.05로 설정하 였다.

Ⅲ. 연구 결과

1. 그룹 Ⅰ 중재 전·후 변화 비교

그룹 Ⅰ에서 중재 후 BBS 점수와 MBI 점수가 증가하여 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<.05). 폐기능 변화비 교에서는 중재 후 최대들숨압력과 최대들숨속도가 증가 하여 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<.05)(Table 2).

2. 그룹 Ⅱ 중재 전·후 변화 비교

그룹 Ⅱ에서 중재 후 BBS 점수와 MBI 점수가 증가하여 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<.05). 폐기능 변화비 교에서는 중재 후 최대들숨압력과 최대들숨속도가 증가 하여 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<.05)(Table 3).

3. 그룹 간 차이 비교

그룹 Ⅰ과 그룹 Ⅱ의 그룹 간 중재 후 변화 비교에서는 그룹 Ⅱ에서 그룹Ⅰ보다 BBS 점수와 MBI 점수가 더 크게 증가하며 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<.05). 폐기 능의 그룹 간 중재 후 변화 비교에서는 그룹 Ⅱ에서 그룹 Ⅰ보다 최대들숨압력 및 최대들숨속도가 더 크게 증가하 여 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<.05)(Table 4).

Ⅳ. 고 찰

뇌졸중 환자는 이동 및 균형능력, 근력 약화 및 경련과 같은 운동 장애를 수반한다(Karthikbabu et al., 2012). 뇌졸중 환자는 종종 보행, 균형 장애 및 낙상의 위험도를 높이는 감각과 인지 장애가 발생하고 몸통 근육의 약화로 자세조절에 어려움이 발생한다(Mansfield et al., 2018). 뇌졸중 환자의 자세조절 훈련 및 균형 훈련을 목적으로 고유수용성신경근촉진법의 안정화 운동은 효율적인 방법 이다(Comino-Suárez et al., 2021). 따라서 본 연구는 재 가 뇌병변 장애인 중 30명의 뇌졸중 환자를 모집하여 가 정방문 물리치료와 안정화 운동을 병행하여 중재한 15명 과 방문 물리치료를 중재한 15명을 두 그룹으로 나누어, 8주 후 그룹 간 균형능력과 일상생활동작 수행능력 및 폐 기능의 변화를 비교하여 재가 뇌졸중 환자의 기능 회복에 보다 효율적인 중재 방안을 제공하고자 하였다.

뇌졸중은 일반적으로 몸통 근육 활동 장애를 일으키며, 건강한 성인에 비해 몸통 굽힘근, 몸통 폄근, 몸통 회전 근, 몸통 옆 굽힘근의 약화를 보인다(Bohannon, 2022). 몸통 안정성은 기능적 운동의 중요한 요소이며, 몸통의 안정화 운동은 뇌졸중 환자의 균형 및 이동 능력 향상에 도움이 된다(Lee et al., 2020). 본 연구의 결과 두 그룹 모두에서 균형 능력이 중재 전보다 유의하게 증가하였으 며, 그룹 Ⅱ에서 더 큰 변화를 보였다. 선행 연구에 따르면 18세에서 45세 사이의 만성 허리통증 환자에게 4주 동안 고유수용성신경근촉진법의 안정화 훈련을 적용한 후 배가로근(Transversus abdominis, TrA) 및 뭇갈래근 (Lumbar multifidus, LM)의 활성도가 증가한다고 하였다 (Areeudomwong & Buttagat, 2019). 또한 고유수용성신 경근촉진법의 안정화 운동은 뇌졸중 환자의 자세 조절 능 력에 영향을 줄 수 있으며, 균형능력과 걷기를 효과적으 로 개선할 수 있다고 보고하였다(Shim et al., 2020). 이러 한 결과는 본연구와 유의한 결과이며, 뇌졸중 환자에게 방문 물리치료 중재 후 몸통 안정화 운동의 중재가 재가 뇌졸중 환자들에게도 효율적임을 시사한다.

본 연구결과 두 그룹에서 중재 후 MBI 총점의 변화는 통계적으로 유의한 차이를 보이며 증가하였고, 그룹 Ⅱ에 서 더 크게 증가하였다. 선행연구에서 재가 장애인 중 뇌졸 중 환자 50명을 대상으로 신경생리학적 접근법에 따른 물리 치료를 주 1회, 회당 60분씩 총 8주간 중재한 후 일상생활 능력을 비교한 결과 MBI 총점이 58.56±37.96에서 61.72±36.80으로 증가하였으며, 통계적으로 유의한 차이 를 보였다(황병용, 이은주 & 한상덕, 2003). 또한 장애등급 3급 이상의 만성 뇌병변 장애인 20명을 대상으로 총 6주간 주 2회 가정방문 물리치료를 시행한 후 일상생활 능력의 변화를 비교한 결과 기능적 독립 측정도구(Functional Independence Measure: FIM) 총점이 50.6±19.1에서 56.1±22.6으로 증가하며 통계적으로 유의한 차이를 보였 다고 보고하였다(안덕현, 2007). 이러한 결과는 방문 운동 지도 후 MBI점수가 통계적으로 유의하게 증가된 본 연구의 결과를 지지하여 준다. 특히 본 연구에서는 선행연구들에 비해K-MBI 총점이 크게 증가하였는데, 이러한 결과는 방 문 물리치료 시 몸통 안정화 운동을 추가로 시행하였고, 선행연구들에 비해 더 많이 가정에 방문하여 중재한 결과로 생각되며, 이러한 중재법들이 신체구조와 기능 변화뿐 아 니라 일상생활능력을 향상시키는데 도움이 되었을 것으로 생각된다.

뇌졸중으로 인한 신경 기능 장애는 팔다리와 몸통 근육 뿐만 아니라 호흡 근육에도 영향을 미칠 수 있으며 뇌졸중 환자는 일반적으로 들숨 및 날숨 지구력 감소, 가슴벽의 운동학적 변화를 보인다(Menezes et al., 2016). 본 연구 의 결과 실험군과 대조군의 폐 기능이 중재 전에 비해 유 의하게 증가하였으며, 그룹 Ⅱ에서 더 큰 변화를 보였다. 선행 연구에서 만성 뇌졸중 환자 22명을 대상으로 4주 간 호흡근 강화 훈련을 시행한 결과 중재 후 폐기능과 걸음 능력의 향상을 보고하였고, 폐기능의 향상이 보행 능력에 긍정적인 영향을 미친다고 하였다(김진석 & 신원섭, 2003). 또한 뇌성마비 아동을 대상으로 6주간 호흡 강화 훈련을 중재한 결과 체간 조절 능력의 증가를 보였고, 호 흡근 강화 운동 프로그램이 폐기능 뿐만 아니라 체간 안정 성 증가에도 도움이 된다고 보고하였다(한덕현 & 최종덕, 2018). 연구에서 시행한 몸통의 안정화 운동이 균형 능력 을 향상시키고 일상생활에서 활동을 유도하여 폐기능 증 가에도 영향을 주었다고 생각된다.

이렇듯 본 연구결과 방문 물리치료와 고유수용성신경 근촉진법의 안정화 운동을 병행하여 중재하면 재가 뇌졸 중 환자의 균형능력, 일상생활동작 수행능력 및 폐 기능 개선에 효과적이라고 입증했다. 그러나 본 연구는 참여 대상이 적어 전체 뇌졸중 환자에게 같은 효과가 나타날 것이라 보기 어렵다는 제한점이 있다. 향후 연구를 발전 시켜 고유수용성신경근촉진법의 다른 기법들을 병행하여 재가 장애인들을 대상으로 적용하는 연구들과 운동학적 요소들을 평가하여 연구를 발전시킬 필요성이 있다고 생 각된다.

Ⅴ. 결 론

본 연구는 재가 뇌병변 장애인 중 30명의 뇌졸중 환자 를 모집하여 가정방문 물리치료와 안정화 운동을 병행하 여 중재한 15명과 방문 물리치료를 중재한 15명을 두 그룹 으로 나누어, 8주 후 그룹 간 균형능력과 일상생활동작 수행능력 및 폐 기능의 변화를 비교해 보고자 하였다. 본 연구결과 방문 물리치료와 몸통 안정화 운동을 병행하여 중재하면, 재가 뇌졸중 환자들의 균형 능력과 일상생활동 작 수행능력 및 폐기능을 보다 효율적으로 증가시킬 수 있는 것으로 나타났다. 따라서 재가 장애인들을 대상으로 시행하는 방문 물리치료 중재 시 본 연구 결과를 참고하여 시행되길 바라며, 향후에도 방문 물리치료 중재방법에 대 한 연구들이 지속되길 기대해본다.