Ⅰ. 서 론

편평등(flatback) 변형은 정상적인 허리뼈 곡선(lordortic curve)이 상실된 환자에게서 발생되며 체간이 앞으로 기 울어지고 무게중심이 앞으로 이동되며 똑바로 서기와 보 행이 어렵고 목과 등뼈 분절의 과도한 폄과 무릎관절 굽힘 과 엉덩관절 후방경사(retroversion)된 구부림과 같은 보 상기전이 발생된다(Sarwahi et al., 2002;Potter, Lenke, & Kuklo, 2004;Jang et al., 2007). 편평등은 비정상적인 척추의 만곡으로 발생될 수 있는 인체의 중요 기관의 기능 장애와 소화장애 등과 같은 내과 질환의 원인이 되기도 한다(Klein, Eek, DeLong & Mooney, 1993). 또한 Lu와 Chou(2007)는 허리뼈의 앞굽음(lordosis)이 소실되고 체간 의 앞 기울임(trunk forward tilt)이 나타나며 똑바로 서기 가 어렵고 엉덩관절과 무릎관절 굽힘으로 허리통증과 허벅 지 통증이 발생 될 수 있는 상태를 편평등 증후군(flatback syndrome)이라고 하였다. 편평등 증후군은 머리는 앞으 로 기울어져 있고 목뼈는 약간 폄, 위등뼈는 굽힘과 아래 등뼈는 일직선이며 허리뼈 역시 일직선인 자세를 말한다 (Magee, 2014). Buckland 등(2020)은 편평등환자의 유병 률은 엉덩관절 치환술(total hip arthroplasty)을 받은 환 자의 경우 16% 정도 발생되었고 이중 심각한 편평등은 4% 정도였다고 보고하였다.

척추의 정상적인 곡선은 허리를 바르게 세우고 서있는 자세를 앞에서 보았을 때 목뼈에서부터 엉치뼈까지 모든 일직선상에 위치해야 하며(Kubat & Ovadia, 2020) 옆에 서 보았을 때 목뼈, 허리뼈는 앞굽음(lordotic curve), 등 뼈, 엉치뼈는 뒤굽음(kyphotic curve)을 형성하여 인체의 무게 중심에 대항하여 균형을 유지하는 역할을 한다(Seidi et al, 2014). 이러한 척추의 모양은 서거나 앉을 때 척추에 부하되는 에너지를 최소화하여 안정적인 자세를 유지할 수 있게 하고, 신체 활동 시 척추뼈에 가해지는 응력 흡수 에 유리하게 작용해서 척추 주변 근육에 피로도를 감소시 킨다(Lee et al., 2001). 허리 앞굽음이 소실되면 편평등이 유발되며 편평등은 골반기울기, 엉덩관절 신전, 무릎관절 굽힘, 경추 과신전 감소를 포함한다(Berven et al., 2001;Booth et al., 1999). 나아가, 이러한 다양한 보상작용으로 인한 걸음거리(stride length)와 걸음속도(gait velocity) 등 이 감소하는 보행변화가 나타난다(Sarwahi et al, 2002). 또한 척추정렬의 불균형이 심해질수록 기립자세를 유지 하기 위한 보상노력으로 근육의 활동이 더 필요해지고 더 많은 에너지를 소모하게 되어 피로와 통증, 장해를 유발 하게 된다(Glassman et al., 2005;Schwab et al., 2010).

척추도수치료는 저가동성(hypomobility), 움직임 제한 (motion restriction), 관절고정(joint fixation), 급성 관절 잠김(acuate joint locking)이 있을 때 주로 사용되는 중재 방법이며(Vernon & Mrozek, 2005), 도수치료의 종류로 는 진동을 이용한 관절가동기법(joint mobilization)과 빠 른 속도를 이용한 밀어넣기(thrust)를 사용하는 도수기법 (manipulation) 등이 있다(Kotoulas, 2002). 관절가동기 법(joint mobilization)은 관절의 자유로운 가동성유지 내지 정상 회복을 위하여 관절 면에 수동적 견인과 활주동작을 적용시키는 도수치료 방법이며(Loew, Heichel, & Lehner, 2005), 관절 내 운동성의 제한이 있는 경우에는 주로 견인 (traction)과 미끄러짐(gliding)과 같은 운동기법을 사용하여 관절의 운동성을 개선할 수 있다고 보고하였다(Kaltenborn, 1993). 또한 관절가동술이 동통이나 근방호(muscle guarding) 또는 근경련(spasm) 등에 신경생리학적 측면과 기계적인 측면에서 영향을 줄 수 있으며, 가역성(reversible)이 있는 저가동성 관절이나 점진적으로 고정된 관절 치료에 효과 적으로 사용될 수 있다고 하였다(Kisner & Colby, 2007).

현재 편평등에 대한 치료적 효과를 검증하는 선행연구 들은 주로 수술적 치료의 효과를 알아보는 연구가 진행되었 다(Smith et al., 2014). 하지만 허리뼈 앞굽음을 유지하기 위해서는 등뼈의 뒤굽음 유지가 필수적이며(Khakinahad et al., 2010), 시상면(sagittal plane)에서 척추의 올바른 정렬(alignment)은 등뼈의 뒤굽음과 허리뼈의 앞굽음의 곡선이 상호(reciprocal) 균형을 잘 이루어야 한다(Vialle et al., 2005). 도수치료에 대한 선행연구들은 주로 척추 옆굽음(scoliosis) 환자 혹은 목과 허리 통증 환자의 관절 가동범위와 통증의 개선 정도를 알아보는 연구들이 수행 되었다(Théroux et al., 2017). 하지만 편평등 환자에 대 한 허리뼈 앞굽음과 등뼈 뒤굽음의 각도변화에 대해 직접 적인 효과를 알아본 연구는 양적으로 부족한 실정이다. 따라서 본 연구는 관절가동범위 제한과 통증의 근본적인 원인 중 하나인 척추 뼈의 정렬 상태에 초점을 맞추어 편 평등을 가진 대상자들에게 적용된 도수치료가 허리뼈 앞 굽음각과 등뼈 뒤굽음각에 얼마나 영향을 미치는지 알아 보고자 하였다.

Ⅱ. 연구 방법

1. 연구 대상자

본 연구는 부산시에 위치한 I정형외과에서 편평등으로 진단을 받은 20대 8명(남: 5명, 여: 3명)이 참여하였으며 연구에 대한 설명을 듣고 자발적으로 실험에 참여하였다. 일반적으로 등뼈 뒤굽음각의 정상범위는 20-40도, 허리 뼈 앞굽음각의 정상범위는 40-60도록 생각한다(조규정 등, 2016). 따라서 방사선 촬영 상 등뼈 뒤굽음각이 20° 아 래이며(Bernstein et al., 2014) 허리뼈 앞굽음각 40° 아래 (Sarwahi et al., 2002)인 편평등 환자를 대상자로 선정하 였다. 그리고 일상생활 시 허리에 신경학적 질환으로 통 증이 있거나, 피부 질환, 허리 수술 경험, 고도비만인 사 람들은 제외하였다. 연구대상자의 일반적 특성은 아래 Table 1과 같다.

2. 측정도구 및 실험도구

1) 방사선촬영기

허리 앞굽음각과 등 뒤굽음각을 측정하기 위하여 방사 선촬영도구인 디지털 방사선촬영기(MDXP-40, MEDIEN, Korea)를 사용하였으며 방사선촬영 자세는 옆으로 서서 편안한 자세를 취하도록 하고 허리뼈와 등뼈가 팔과 겹쳐 지지 않도록 양팔을 X자로 감싸 안은 자세(cross-arm position)로 촬영하였다(김민석 등, 2005).

2) 허리 앞굽음각과 등 뒤굽음각 측정방법

허리 앞굽음각과 등 뒤굽음각은 콥스각(Cobb’s angle) 을 측정하여 사용하였으며 허리뼈 앞굽음각은 1번 허리뼈 윗면과 5번 허리뼈 아랫면의 수직선이 이루는 교차각을 측 정하였고(정재연 등, 2011;Gottfried et al., 2009)(Figure 1A), 등뼈 뒤굽음각은 5번 등뼈 윗면과 12번 등뼈 아랫면 의 수직선이 이루는 교차각을 측정하였다(조규정 등, 2016)(Figure 1B).

3. 도수치료

본 연구에서는 제한된 관절 내 운동을 역학적으로 회복 시키기 위해 메이틀랜드(Maitland) 기법을 따라 허리뼈 1 번–5번, 등뼈 4번-12번의 중앙 뒤-앞(central posterioranterior) 방향으로 빠른 속도와 적은 폭을 이용하는 5단계 의 기법을 적용하였다(Jena, Pattnaik, & Mohanty, 2016). 또한 환자는 엎드린 자세를 취하게 하였으며 치료사의 손 바닥(palm)을 목표 척추분절의 가시돌기(spine process) 위 해 놓고 수직방향으로 밀기(thrust)를 실시하였다(Figure 2). 다음으로 환자를 옆으로 누운 자세를 취하게 하였고 치료사는 환자의 어깨 아래쪽과 골반 뒤쪽을 잡도록 하였 다. 다음으로, 치료사는 빠른 속도와 작은 폭의 밀기를 어깨 와 골반이 서로 반대방향으로 실시하였다(Cleland et al., 2006). 도수치료는 30초 적용, 30초 휴식하는 방식으로 10 회 실시하였고, 주 3회씩 4주간 시행하였다(Villafane et al., 2011). 대상자들은 실험 기간 중 통증 조절을 위한 기본 물 리치료 이외의 다른 치료중재는 받지 않도록 하였다. 모든 도수치료 중재는 임상경력 5년 이상이며 메이틀랜드 도수 치료 교육을 수료한 동일한 물리치료사가 수행하였다.

4. 자료분석

본 실험의 자료는 SPSS/PC 25.0 통계패키지를 이용하 여 분석하였고 도수치료 중재 전-후 측정치의 평균 및 표 준편차를 기술하였다. 도수치료 중재 전-후 허리 앞굽음 각과 등 뒤굽음각을 비교하기 위해 비모수검정인 윌콕슨 (Wilcoxon)검정을 사용하였다. 모든 통계치 유의수준은 p<.05로 설정하였다.

Ⅲ. 연구 결과

1. 도수치료 전-후 대상자의 허리 앞굽음각과 등뒤 굽음각 변화

도수치료 전과 도수치료 후 개별 대상자들의 허리 앞굽 음각과 등뒤굽음각도를 Table 2에 제시하였다.

2. 도수치료 전-후 허리 앞굽음각 비교

허리 앞굽음각은 도수치료 중재 전 평균 28.56±7.17° 에서 중재 후 평균 34.74±8.73°로 증가하였고 통계적으 로 매우 유의한 차이(p=0.002)가 나타났다(Table 3).

3. 도수치료 전-후 등 뒤굽음각 비교

등 뒤굽음각은 도수치료 중재 전 평균 18.11±2.53°에서 중재 후 평균 21.07±5.60°로 증가하였으나 통계적으로 유 의한 차이(p=0.117)가 없었다(Table 4).

Ⅳ. 고 찰

척추의 만곡(curve) 변형은 근골격계 질환 그리고 신경 계 질환으로 인해 발생될 수 있으며 특히 편평등은 아래 등과 위 허리의 비정상적인 척추 만곡 형태이다(Katzman et al., 2007). 본 연구는 편평등으로 진단을 받은 대상자 들에 대한 도수치료 적용이 허리 앞굽음각과 등의 뒤굽음 각에 얼마나 영향을 미치는 알아보고자 예비실험으로 진 행되었다. 본 연구는 편평등에 대한 도수치료의 효과를 정량적으로 제시하기 위하여 예비실험으로 진행되었으며 본 연구의 실험과정과 결과를 바탕으로 본 연구에서 보다 완성된 실험을 하고자 하였다. 본 연구의 결과에서 편평 등환자의 허리 앞굽음각은 도수치료 중재 전보다 중재 후 통계적으로 유의하게 증가하였고, 등 뒤굽음각은 도수치 료 중재 전보다 중재 후 증가하였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다.

선행연구에서 Morningstar 등(2003)는 전방머리자세가 있는 대상자에 대한 척추 교정이 목의 앞굽음각(cervical lordosis)이 평균 9.9° 증가되었고 전방머리자세도 평균 2.1㎝ 감소하여 목의 정렬이 개선되었다고 하였다. 형인 혁과 하미숙(2004)은 도수치료가 만성요통환자의 허리뼈 관절을 유연하게 한다고 하였으며 Clelend 등(2007)은 도 수치료가 척추분절의 기능적 움직임을 회복시킨다고 하 였다. 또한 Franzsen(2014)는 등뼈 도수교정이 등 뒤굽음 각도를 15.34% 감소켰다고 하였다. 이와 같은 선행연구의 결과는 본 연구와 유사하였으며 중앙 뒤-앞 도수치료가 역학적으로 척추의 제한된 움직임을 개선하여 척추의 만 곡을 개선한 것이며 척추분절의 역학적 변형이 개선된 것 으로 생각된다(Hinmann, 2004).

도수치료 전-후 허리의 앞굽음각은 통계적으로 유의하 게 증가한 반면 등 뒤굽음각은 도수치료 전-후 증가하는 양상을 보였으나 통계적으로 유의한 차이는 없는 것으로 나타났다. 이는 대상자수가 8명으로 부족하기 때문이라 고 생각되며 충분한 대상자수의 자료를 수집한다면 등 뒤 굽음각 역시 유하게 증가할 것을 사료된다. Bautmans 등 (2010)은 48명의 여성노인을 대상으로 도수교정운동으로 등 뒤굽음각이 개선되었다고 보고하였다.

편평등 환자의 척추 구조를 개선하기 위한 선행연구로 도수치료 이외의 다양한 중재방법 사용되고 있다. 서영삼 (2018)은 편평등 환자를 대상으로 실시한 등-허리 교정운 동프로그램이 등-허리의 만곡 각도 개선에 효과적이라고 보고하였다. 편평등은 목, 어깨, 등, 허리 그리고 골반의 불균형과 비정상적인 움직임으로 인해 척추 전체의 변형 을 유발할 수 있고 이러한 척추의 불안정성은 목뼈에서 골 반까지 역학적 문제점을 발생 시킬 수 있다(Richardson, Hodges & Hides, 2004)

본 연구에서 도수치료 후 허리 앞굽음각은 유의하게 증 가하였고 등뒤굽각은 통계적으로 유의한 차이는 없었으 나 증가하는 양상이 나타났다. 만약 대상자를 추가하여 자료를 수집한다면 의미 있는 결과가 나타날 것을 기대된 다. 이러한 시상면상에서 척추의 정렬(spinal alignment) 은서로 반대 방향의 등 뒤굽음각과 허리 앞굽음각의 조합 으로 결정된다는 선행연구의 결과와도 유사하다. 등 뒤굽 음각과 허리 앞굽음각은 상호 밀접한 상관관계를 가지고 있어서 허리 앞굽음각이 커지면 등 뒤굽음각도 커지고 반 대로 허리 앞굽음각이 작아지면 등 뒤굽음각도 작아져서 시상면상 균형을 유지한다(Kendall et al., 1993). 하지만 나쁜 자세, 퇴행성 변화, 외상, 수술 등으로 인해 허리 앞 굽음각과 등 뒤굽음각과의 균형이 무너지게 된다(조규정 등, 2016).

본 연구는 예비연구의 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 대상자 수가 부족하여 결과값을 일반화 하기는 어렵다. 둘째, 중재기간이 4주로 짧아서 중재 후 추적(follow up) 을 통해 중재효과가 지속적으로 유지되는 지 알아보는 연 구가 필요하다. 따라서 추후 본 연구의 제한점을 보완한 추가 연구가 필요할 것으로 생각한다.

Ⅴ. 결 론

본 연구는 편평등 환자를 대상으로 도수치료가 허리 앞 굽음각과 등 뒤굽음각에 미치는 영향을 알아보았다. 편평 등 환자에 대한 적절한 도수치료는 허리 앞굽음각과 등 뒤굽음각을 증가시켜 편평등 환자의 척추 만곡을 개선하 는데 긍정적인 방법이라고 사료된다. 또한 편평등 환자에 대한 도수치료가 등 뒤굽음각에 미치는 영향을 조금 더 명확하게 알아보기 위해 많은 수의 대상자로 추가 실험이 필요하다고 생각한다.