Ⅰ. 서 론

요통은 누구나 일생 동안 한번은 겪는 통증(Deyo, Mirza, & Martin, 2006)으로 임상에서흔하게접하게되 는 근골격계질환이다. 요통의 발병 요인은 척추 자체 의 병변으로 인한 구조적 원인과 잘못된 자세, 반복적 인 사용 등으로 인한 근골격계의 기능 저하와 같은 생 체역학적 요인 뿐 아니라 심리적 요인과도 밀접한 관 련이 있다(Graves, Pollock, Carpenter, Spine, & 1990, n.d.)(Turk, neurology, & 1994, n.d.). 또한 대부분의 경우 단일 요인에 국한 되는 것이 아니라 다양한 요인 들이 복합적으로 작용하므로(Johannsen et al., 1995) 치료 이후의 재발 및 자가 관리가 더욱 중요하다. 특 히, 6개월 이상 지속되는 만성 요통의 경우 척추주위 근, 다열근과 같은 요부 근육의 위축(Danneels et al., 2000)으로 인한 척추불안정성은 재발위험성을 더욱 증 가시킨다.

만성 요통 환자의 통증 감소 및 요부 안정성 증진을 위한 다양한 비수술적 치료 기법 중 멕켄지 운동은 널리 사용되는 기법 중 하나로 무작위할당연구와 같은 높은 수준의 임상 연구를 통해 치료적 효과가 입증된 바 있다 (Halliday et al., 2016)(Long, Donelson, Spine, & 2004, n.d.)(Miller, Schenk, Karnes, & Rousselle, 2005) (Garcia, Costa, …, & 2013, n.d.)(Miller et al., 2005)(Murtezani, Govori, …, & 2015, n.d.)(Paatelma, Kilpikoski, …, & 2008, n.d.). 더 나아가, 스위스 볼 운동 과 같은 다른 운동치료 기법과의 접목을 통해 그 효과성 을 극대화시키기도 한다(Lee, Cho, of, & 2013, n.d.).

이와 같이, 멕켄지 운동은 임상에서 흔히 사용하는 운동치료임에도 불구하고 기본개념에 대한 이해가 부 족한 실정이다. 대부분의 경우 멕켄지를 요부 신전 운 동(lumbar extension exercise)으로 인지하고 있으며 이와 반대되는 운동의 개념으로 윌리엄 운동을 요부 굴곡 운동(lumbar flexion exercise)으로 사용하고 있다.

그러나, 멕켄지 운동은 단순히 요부 신전 운동이 아니 라, 척추에 mechanical loading(역학적 부하)이 가해졌 을 때 나타나는 통증의 변화 양상을 근거로 mechanical syndrome을 분류하고 각 syndrome 별 통증을 중심화 (centralization)시키는 요부 자세를 단계적으로 반복 수행하는 것이 치료의 핵심이다. 특정 mechanical loading을 가했을 때 통증이 중심화되거나 다리에서 허 리 부위로 통증이 국한 되는 것을 directional preference 이라 하며 이는 mechanical syndrome을 분류하는 중요 한 지표가 된다.

따라서, 요통 환자의 치료를 위한 멕킨지의 올바른 적용을 위해서는 멕켄지의 역학적 진단 개념을 바탕으 로 환자의 mechanical syndrome을 진단하는 것이 선행 되어야 한다. 이에, 본 연구에서는 요통 환자를 위한 멕켄지의 역학적 진단(mechanical diagnosis) 방법 및 mechanical syndrome의 분류 체계에 대한 이해를 돕고 자 한다. 요통 환자를 위한 멕켄지의 올바른 적용을 위 해서는 멕켄지의 역학적 진단 개념을 명확히 하고 각 syndrome에 맞는 치료적 개입이 단계적으로 이루어 져야 하기 때문이다.

Ⅱ. 본 론

1. Mechanical diagnosis and therapy (MDT)

흔히, 멕켄지 운동이라고 하는 mechanical diagnosis and therapy(MDT)는 1950년대 Robin Mckenzie에 의해 개발되었으며, 전세계적으로 요통 환자뿐 아니라 사지 의 근골격계 장애 및 이슈가 있는 환자 들의 치료에 사 용되고 있다. 멕켄지 운동의 최종 목표는 통증을 중추 화키기거나 허리부터 다리까지 이어지는 통증을 허리 로 이동시키는 것이 목적이다. 이를 위해 요부를 반복 적으로 굴곡하거나 신전 하는 것과 같은 mechanical loading을 가했을 때 통증의 변화 양상을 평가하여 mechanical syndrome을 분류하고 각 syndrome별 단계 적인 운동프로그램을 제공한다(R McKenzie & Wijmen, 1985). 멕켄지의 역학적 진단 및 치료와 관련하여 각각 의 mechanical syndrome의 특성 및 치료적 효과에 관 한 내용은 Table1의 선행 문헌들을 참고한다면 개념을 이해하는데 더욱 도움이 될 것이다. (Table 1).

2. Mechanical low back pain

다양한 허리 통증 중에서도 마미총증후군, 암, 척수 증후군, 감염, 골절, 광범위한 신경학적 결함과 같은 심각한 척수 병변을 제외한 대부분의 요통이 멕켄지 의 치료 대상이 된다(Robin McKenzie, 2003). 그 중에 서도, 통증의 양상이 간헐적이며 특정 움직임에 대해 통증이 중심화되거나 혹은 말초화(periperalized)되는 역학적 요통이 전체 요통 환자의 80%에 해당하며 멕 켄지 운동의 적응증이 된다(R McKenzie & Wijmen, 1985).

3. Mechanical loading strategies

멕켄지에서는 Mechanical loading strategies(MLS) 을 mechanical syndrome을 분류하는 방법으로 사용한 다(Robin McKenzie, 2003). MLS는 요부를 신전 하거나 굴곡하는 동작을 끝 범위 까지 반복적으로 수행(repeated end range movement)하거나 자세를 지속(sustained posture)할 때 나타나는 통증의 양상을 평가한다. 이 는, mechanical syndrome을 진단하기 위한 검사 방법 이자 치료방법이 된다. 즉, 척추에 굴곡과 신전 방향으 로 관절의 끝 범위까지 반복적인 움직임을 통해 역학 적 부하를 가할 때 나타나는 통증의 양상을 figure 1.과 같이 역학적 부하를 가하기 전인 baseline과 역학적 부 하를 가하는 동안, 그리고 동작이 끝난 다음의 통증의 강도를 통증시상척도(visual analogue scale)를 통해 평가 한다(figure 2.).

4. Directional preference

요부의 굴곡 혹은 신전 방향으로의 반복적인 움직임 시의 통증 양상을 평가하는 MSL 시에, 특정한 방향으 로 척추에 역학적 부하를 가했을 때, 통증의 양상이 감 소하거나 말단부의 통증이 사라지고 점진적으로 통증 이 근위부로 이동하는 중심화 현상이 나타났다면, 이 방향이 directional preference(DF)가 된다. 대부분의 요통환자들의 DF는 요부를 신전 할 때 통증의 중추화 가 나타나며(Donelson, Aprill, Medcalf, Spine, & 1997, n.d.), 이러한 임상적 특성으로 인해 대부분의 임상가 들이 멕켄지 운동을 단순히 요부의 신전 운동으로 오 인하게 된다.

5. McKenzie mechanical syndrome classification

멕켄지의 mechanical syndrome은 MLS에 따라 postural syndrome, dysfunction syndrome, derangement syndrome 으로 분류 되며, 역학적 요통에 해당하지 않는 경우는 other syndrome으로 분류 된다. 다음은 멕켄지의 적응증 인 역학적 요통에 해당하는 3가지 mechanical syndrome 의 하위 분류 및 진단 방법에 관한 설명이다(R McKenzie & Wijmen, 1985;Robin McKenzie, 2003). Mechanical syndrome의 분류는 figure 3와 같으며, 각 증후군의 특징 적인 임상 양상은 figure 4과 같다.

1) Postural syndrome

Postural syndrome은 잘못된 자세를 지속적으로 유 지함으로 인해서 발생한 역학적 변형이 국소부위에 간 헐적인 통증을 유발시키는 증후군으로 요추 분절을 둘 러싸고 있는 연부조직이 장시간 스트레스를 받게 되는 경우에 나타난다(Robin McKenzie, 2003). 이 증후군의 경우, 정적인 자세를 장시간 유지했을 때 통증이 발생 하며 일상생활에서 척추의 움직임이 일어날 때는 통증 이 사라진다. 다시 말해, 잘못된 자세를 오랜 시간 유 지했을 때 통증이 발생하나 척추의 동적인 움직임이 일어날 때는 통증이 발생하지 않는다. 이 증후군의 경 우 환자의 앉은 자세나 서있는 자세의 정렬이 좋지 않 아 자세를 보고 postural syndrome인지를 쉽게 판단할 수 있으며, MLS를 적용하여 반복적인 요부의 신전이 나 굴곡 동작을 취했을 때 통증이 재현되지 않으며 그 밖의 이학적 검사상의 이상 소견도 나타나지 않는다. 이 증후군의 경우 자세 교정과 재교육이 치료 방법이 며, dysfunction syndrome과 derangement syndrome으 로 발전하지 않도록 예방하는 것이 무엇보다 중요하다.

2) Dysfunction syndrome

Dysfunction syndrome은 나쁜 자세 습관, 퇴행성 변 화, 외상 등이 주요한 발생원인이 되며 주로 8~12개월 이상 통증이 지속된 경우이며 postural syndrome과는 달리 연부조직의 단축 혹은 과도한 신장으로 인한 역 학적 손상이 발생한 상태이다. 따라서 어느 정도 관절 가동 범위내에서는 통증이 발현되지 않으나, 단축된 연부조직에 과도한 신장력이 발생하는 관절 가동의 끝 범위에서는 통증이 발생한다. 환자는 통증이 발생하는 요부의 굴곡 혹은 신전 방향으로의 끝 범위 움직임을 피하게 되며 이는 연부조직의 단축을 강화시키는 원인 이 되며 결과적으로 관절 가동 범위는 더욱 제한되게 된다. Dysfunction syndrome은 반복적인 움직임과 지 속적인 자세를 유지하는 MLS 적용 시에 통증 양상이 간헐적 이며 관절의 끝범위에서만 발생하고 그 통증의 강도가 반복 횟수에 따라 증가하거나 감소하지 않는 다. 이 증후군은 MLS 적용 시에 통증이 발생하는 역학 적 부하 방향에 따라 flexion dysfunction syndrome과 extension dysfunction syndrome으로 구분된다.

Flexion dysfunction syndrome은 MLS 적용 시에 요 부의 굴곡 가동 범위의 제한이 있으며 끝 범위에서 통 증이 발생한다. 이 증후군의 경우, 단축된 허리의 전방 구조물의 스트레칭을 통한 조직 리모델링을 위해 치료 프로그램은 단계적인 요부 굴곡 운동으로 구성된다. 이와는 반대로, extension dysfunction syndrome은 MLS 적용 시 요부의 신전 움직임의 끝 범위에서 통증 이 발생하며 단축된 연부조직의 회복을 위해 단계적인 요부 신전 운동으로 치료 프로그램이 구성된다.

3) Derangement syndrome

Mechanical low back pain의 대부분은 derangement syndrome에 해당하며 요추의 추간판 기전의 장애와 같은 척추관절 주위의 역학적 손상이 주요 원인이 된 다. 따라서, 척추의 움직임에 따라 추간판 내의 수핵의 움직임이 변화하므로 (Shah, Hampson, & Jayson, 1978) derangement syndrome은 MLS 적용 시 통증의 양상이 즉각적으로 변화하는 것이 다른 syndrome들과 구별되는 가장 큰 특징이다. 통증의 위치는 국소적이 거나 방사통이 있거나 혹은 두 가지 유형의 통증이 동 시에 나타나기도 하며 근위부에서 원위부로 통증이 이 동하기도 하며 편측성 통증에서 양측성 통증으로 변화 하기도 한다. 또한 통증의 지속 여부도 일정하거나 또 는 간헐적으로 나타날 수 있으며 통증의 양상이 다양 하게 변화한다. 그리고, 급성 통증으로 인한 통증을 회 피하기 위해 일시적인 척추의 전만 혹은 후만 변형이 나타날 수 있으며 움직임의 제한이 동반된다.

따라서, Derangement syndrome은 환자가 호소하는 통증의 양상이 다양하게 변화할 때 의심해 볼 수 있으 며, 지속적인 자세 유지나 반복적인 움직임을 통해 역 학적 부하를 가하는 MLS 적용 시 통증이 빠르게 중심 화 되거나 말초화 되는 양상을 보일 때 확진 할 수 있다.

MLS 적용을 위해 요부의 반복적인 신전 움직임 시에 통증의 감소 혹은 중심화가 나타나면 신전 방 향이 directional preference가 되며 이 경우 posterior derangement syndrome으로 진단하게 된다. 반대로, 요부의 반복적인 신전 움직임 시 통증이 증가하거나 근 위부에서 원위부로 통증이 방사되는 말초화가 나타나 는 경우, 요부의 반복적인 굴곡 움직임을 통해 역학적 부하를 가한다. 요부의 굴곡 움직임이 반복 될수록 통 증의 감소가 나타나면 anterior derangement syndrome 으로 진단하게 되며 굴곡 방향이 directional preference 가 된다. 드물게 굴곡과 신전 움직임 방향 모두 통증을 증가시키거나 변화가 나타나지 않는 경우 바로 선 자 세에서 허리를 측면으로 이동시키며 이때 통증의 중심 화가 나타나면 lateral derangement syndrome으로 진 단하게 된다.

Derangement syndrome의 치료는 각 syndrome의 directional preference를 기반으로 한다. Posterior derangement syndrome의 경우 신전 방향이 directional preference이므로 요부의 신전 움직임을 단계적으로 수 행한다. Anterior derangement syndrome은 굴곡 방향 이 통증을 중심화 하는 directional preference이므로 요 부의 굴곡 움직임을 반복적으로 수행한다. 마지막으로 lateral derangement syndrome은 요부의 측면 이동 시 통증이 중심화 되므로, 바로 선 자세에서 체간을 수평 으로 이동 시켜주는 동작을 반복적으로 수행한다.

Ⅲ. 결 론

멕켄지 운동은 요통 환자를 치료하기 위해 임상에서 흔히 사용하는 보존적 운동치료방법으로 대부분 요추 의 신전 운동으로 알려져 있다. 그러나, 멕켄지 운동은 단순히 신전 운동을 적용하기에 앞서 환자의 통증을 감소 혹은 중심화 시키는 directional preference을 평 가하는 것이 우선이 되어야 한다. 이를 위해 요부의 신 전 혹은 굴곡 움직임을 반복적으로 수행함으로써 척추 에 역학적 부하를 가하는 MLS를 적용하고 이때의 통증 의 변화 양상을 평가한다. 통증이 발생하는 양상이 정 적인 자세 유지 시에만 나타나는지, 관절 가동 범위의 끝 부분에서 발현되는지 혹은 역학적 부하에 따라 다 양하게 변화하는 지를 기본으로 mechanical syndrome 을 진단한다. 이 진단이 명확히 이루어 졌을 때 각 syndrome의 directional preference에 해당하는 요부의 움직임 방향을 반복적으로 수행하는 단계적인 치료 프 로그램을 적용 할 수 있다. 따라서, 멕켄지 운동을 적 용하기에 앞서 정확한 mechanical syndrome을 진단할 수 있는 전문성을 키워야 할 것이다.

본 논문에서 소개한 MLS 기반의 mechanical syndrome 의 진단 방법이 향후 임상에서 요통 환자들을 치료하 는 임상가들이 mechanical syndrome을 정확히 진단하 고 이 진단에 근거한 치료 프로그램을 구성하는데 도 움이 될 것으로 기대된다.