Ⅰ 서 론

요통은 흔하게 유발되고 증상이 악화되면 장애에 이 를 수 있는 사회적 비용지출이 많은 질환이다. 이러한 요통을 개선하기 위해 다양한 효과적인 중재들이 나타 나고 있지만 아직까지도 임상적 경험에 중점을 두고 관리하는 것이 일반적이다. 그러므로 STarT Back Screening Tool (SBST)과 같은 분류 관리 접근법은 요 통 관리를 위한 임상적 의사결정에 있어서 체계적인 접근법으로 건강 개선과 장애의 수준을 낮추기 위해 도움을 주는 유용한 방법이다(Beneciuk et al., 2013; Hill et al., 2011; George et al., 2015; Irgens et al., 2013; Morso et al., 2015; Newell et al., 2014; Toh et al., 2017).

SBST는 예후 또는 불량한 임상적 결과의 위험성에 기반으로 두고 치료를 적용하는 간단한 방법으로 환자 에 맞는 적절한 치료를 복합적으로 적용하여 통증으로 부터의 장애 감소와 결근 감소의 이점을 보여주었다 (Barons et al., 2014; Beneciuk et al., 2014; Beneciuk et al., 2015; Fritz et al., 2011; Matsudaira et al., 2016).

SBST은 급성, 아급성과 만성 환자군 모두에게 적용 가능한 분류 관리 접근법으로 잠재적인 위험 요소에 대한 정보를 수집하는 9가지 항목으로 구성되어 있고 검사 시간은 2-5분 정도 소요된다. 그리고 검사 결과 에 따라 낮음, 중간, 높음으로 위험도를 분류한다(Hill et al., 2010).

SBST는 저 위험군에게 통증, 운동 및 기능적 활동 촉진, 불안감 감소에 대한 교육을 통해 예후를 개선하 고 증 위험군에게는 장애를 예방하기 위해 도수치료, 특정 운동 또는 일반적 기능 활동과 같은 물리치료적 중재를 적용한다. 그리고 고 위험군에게는 사회심리학 적 장애를 회복하기 위해 도수치료 또는 운동, 인지 행 동적 접근을 복합적으로 중재를 적용한다(Hill et al., 2010).

2015년과 2017년 개최된 세계물리치료사협회의 학 술대회에서 요통의 분류 관리 접근법에 대한 강연과 논의가 이루어졌고 요통에 대한 임상적 의사결정을 완 벽히 수행하는 절대적인 접근법이 없기에 SBST의 예 후와 치료적 방법에 따른 치료 반응, 역학적 원인에 따 른 인지 기능적 치료 접근이 유기적으로 적용될 필요 성을 제시하였다(Foster et al., 2015; Foster et al., 2017).

2017년 Al Zoubi et al.(2107) 체계적 고찰 연구에서 SBST 번역판의 문화적 비교 적응성과 측정 특성을 평 가한 결과, 11개의 SBST 번역판이 있고 10개의 언어로 번역되었지만 번역의 질 평가를 모두 수행한 연구는 없었다. 그리고 지속적으로 다른 언어로 번역되고 있 는 실정이다.

따라서 본 연구는 국내 요통 환자의 효과적인 관리 를 위해서 STSB의 신뢰도, 타당도 및 효과성을 중심으 로 체계적 고찰을 통해 분석하고자 한다.

Ⅱ 방 법

2018년 3월 1일부터 4월 31일까지 요통환자를 대상 으로 SBST의 효과성 연구와 번역판의 신뢰도 및 타당 도 분석 연구를 검색하였다.

1 연구 대상

SBST의 효과성 연구와 번역판의 신뢰도 및 타당도 분석 연구에 관한 국내 및 국외 연구 현황을 확인하기 위해 코크란 연합에서 제시한 체계적 문헌고찰 방법에 따라 수행되었다. 논문 검색을 위한 조사 항목은 요통 환자를 대상으로 SBST의 효과성 연구와 번역판의 신 뢰도 및 타당도 분석 연구로 제한하였다. 종설논문, 책, 논평, 회색문헌(비출판 자료, 인터넷자료)는 포함 되지 않았다.

2 논문 검색

논문 검색은 데이터 베이스인 Medline, Embase, CINAHL, PsycINFO, AMED, Scopus, PubMed, and Web of Science를 이용하여 검색어 “STarT Back Screening Tool”을 사용하여 검색하였다.

3 논문 선정 절차

논문 선정은 데이터베이스에서 검색어를 통한 논문 검색으로 1차 선택을 수행하고 중복 논문을 배제하여 2차 논문을 선택하였다. 그리고 논문의 제목 및 초록 확인을 통하여 SBST를 이용한 시뢰도, 타당도와 효과 성 논문을 3차 선택하였다. 선택된 논문을 가지고 SBST의 효과성 연구와 번역판의 신뢰도 및 타당도 분 석을 실시한 논문을 최종적으로 선정하였다.

선정된 논문에 대해서는 원문을 다운로드하여 전문 을 통해 또다시 추가적인 정보를 얻어 포함기준에 맞 지 않는 논문을 제외하였다. 두 연구자의 의견이 일치 하지 않을 경우 두 연구자간 합의 및 제3의 연구자의 자문을 구하여 최종 포함여부를 결정하였다.

효과성 연구 논문으로 선택하기 위해서는 무작위- 대조군 설계 연구만을 포함하였고 무작위-대조군 설 계 연구의 비뚤림 평가는 코크란 그룹의 Risk of bias 도구를 사용하였다. 비뚤림 평가는 무작위 배정 순서 생성, 은닉 배정, 눈가림 수행, 결과 평가 눈가림, 불완 전한 결과 보고, 선택적 결과 보고, 기타 비뚤림의 7가 지 영역을 낮음, 불명확, 높은 세 가지 범주로 평가한 다. 평가는 두 명의 연구자가 독립적으로 비뚤림 위험 도 평가를 실시하였으며 의견 불일치 부분은 논의 후 에 합의하여 평가 결과를 최종 선정하였다.

SBST 번역판의 신뢰도 및 타당도 연구 논문의 질 평 가는 두 명의 연구자가 독립적으로 Quality Criteria for Psychometric Health Status Questionnaire 도구를 사용하여 평가를 실시하였으며, 이후 의견 불일치 부 분을 논의를 통하여 정리하였다. Quality Criteria for Psychometric Health Status Questionnaire는 번역의 질 평가를 위해 만들어진 도구이고 내용 타당도, 내적 일치도, 구성 타당도, 재현성: 신뢰도, 재현성: 동의, 민감성, 바닥/천장효과 6개 항목으로 이루어져 있다 (Al Zoubi et al., 2017).

Ⅲ 결 과

1 연구 논문 선정 결과

논문 선정을 위한 1차 검색어 선택에서 512편의 논문 이 검색되었으며, 중복된 논문을 배제하고 2차로 92편 이 선택되었다. 2차 선택된 논문 논문의 제목 및 초록 검토하여 관련 없는 논문을 배제하고 51편을 3차로 선 택하였다. 그리고 선택된 논문의 전문을 확인 한 후 연 구 구조상 관련 없는 논문을 배제하고 효과성 연구는 1편, 신뢰도 및 타당도 연구는 20편이 최종적으로 선정 되었다. 선정된 문헌의 개수가 많지 않아, 직접 선정된 논문 1편을 가지고 두 명의 연구자가 독립적으로 논문 을 평가하고 자료를 추출한 뒤 필요한 자료의 범위를 확정하였다. SBST의 효과성 연구 1편의 비뚤림 평가 결과, 연구 대상자의 연구 수행 눈가림과 평가 눈가림 에 대한 방법이 불명확 하였다(Figure 1-2). SBST 번역 판의 신뢰도 및 타당도 연구 19편의 질 평가 결과, 6가 지 항목 모두를 만족하는 연구는 없었다(Table 1).

2 SBST의 효과성 연구 분석

요통환자에게 SBST를 통해 위험도를 분류한 후 위 험도에 따른 중재를 적용하는 방법과 일반적인 중재를 비교하는 무작위-대조군 설계 연구는 1편이 최종 선택 되었다. 실험군의 조절된 Roland Morris Disability Questionnaire(RMDQ) 점수의 평균은 4개월 후와 12개 월 후에서 대조군에 비해 유의한 차이와 건강효과와 비용절감에서 관련성을 보였다(Table 2).

3 SBST 번역판의 신뢰도 및 타당도 연구 분석

SBST 번역판의 신뢰도 및 타당도를 분석을 실시한 연구는 최종적 20편이 선택되었다(Table 3).

단순 번역만 실시한 연구는 스페인 번역판의 Gusi et al.(2011) 연구와 프랑스 번역판의 Bruyère et al.(2012)의 연구 2편이었다.

판별 타당도 분석에서 Areas under the curve가 덴마 크 번역판에서 0.735-0.855(Morsø et al., 2011), 0.71- 0.79(Morsø et al., 2014), 0.66-0.73(Morsø et al., 2014), Linear regression 저위험군 0, 중 위험군은 3.8-6.6, 고위험군은 9.8-17.7(kongsted et al., 2011), 브라질 번역판 0.66-0.88(Pilz et al., 2017), 일본 번역 판 0.65-0.83(Matsudaira et al., 2016)로 중등도의 타 당도를 보였다. 그리고 Areas under the curve가 이란 번역판 0.734-0.860(Abedi et al., 2015), 중국 번역판 0.751-0.893(Luan et al., (2014), 독일어 번역판 0.70- 0.77(Karstens et al., 2015) 및 0.79-0.91로 중등도 이 상의 타당도를 보였다.

구성 타당도 분석에서 Spearman’s rank correlations 이 프랑스 번역판에서 0.74(Bruyère et al., 2014), 이란 번역판 0.81(Azimi et al., 2014) 및 0.71-0.81(Abedi et al., 2015)로 중등도 이상의 타당도를 보였다. 그리고 브라질 번역판에서 총점 0.18-0.70 및 하위 심리 항목 0.20-0.64(Pilz et al., 2017)과 총점 0.78(Fuhro et al., 2016), 핀란드 번역판 0.31-0.45(Piironen et al., 2015), 독일어 번역판 0.35-0.56(Aebischer et al., 2015) 및 0.28-0.46(Karstens et al., 2015), 스웨덴 번역판 총점 0.55-0.61 및 하위 심리 항목 0.43-0.60(Betten et al., 2015), 일본 번역판 0.39-0.59(Matsudaira et al., 2016)은 낮은 타당도에서 중등도의 타당도를 보였다.

내적 일치도 분석에서 Cronbach’s alpha는 프랑스 번역판 0.73(Bruyère et al., 2014), 이란 번역판 총점 0.83 및 하위 심리 항목 0.79(Azimi et al., 2013), 브라 질 번역판 총점 0.87 및 하위 심리 항목 0.72(Pilz et al., 2014), 핀란드 번역판 0.55(Piironen et al., 2015), 독일어 번역판 총점 0.52 및 하위 심리 항목 0.55 (Karstens et al., 2015), 일본 번역판 총점 0.85 및 하위 심리 항목 0.66(Matsudaira et al., 2016), 포르투갈 번 역판 총점 0.93 및 하위 심리 항목 0.93(Raimundo et al., 2017), 노르웨이 번역판 총점 0.51 및 하위 심리 항목 0.58(Robinson & Dagfinrud, 2017)로 중등도 이상 의 내적 일치도를 보였다.

검사-재검사 신뢰도 분석에서 Intraclass correlation coefficient를 이용한 프랑스 번역판 0.81-0.95(Bruyère et al., 2014), 이란 번역판 0.85(Abedi et al., 2015), 중 국 번역판 0.933(Luan et al., 2014), 핀란드 번역판 0.78(Piironen et al., 2015), 노르웨이 번역판 총점 0.89 및 하위 심리 항목 0.89(Robinson & Dagfinrud, 2017)로 높은 신뢰도를 보였다. 그리고 Kappa value를 이용한 브라질 번역판 0.79(Pilz et al., 2014), 독일어 번역판 총점 0.67 및 하위 심리 항목 0.68(Karstens et al., 2015), 포르투갈 번역판 0.74(Raimundo et al., 2017)로 중등도의 신뢰도를 보였다.

Ⅳ 고 찰

선행 연구에서 의료 전문가는 요통 환자에 대해 임 상적 판단에 치중하여 일관성 없는 위험 평가를 수행 하고 의료 전문가와 달리 SBST는 환자 선호도, 기대 및 이전 치료 기록을 정교하게 종합할 수 없는 한계점 과 모순점을 가지고 있다고 하였다(Hill et al., 2010). 그리고 SBST는 집단 수준에서 예측할 수 있지만 개별 환자의 결과 예측은 정확하지 않으므로 임상전문가가 결과를 예측할 수 있도록 보다 정확한 도구를 개발 할 수 있는 추가적인 연구가 필요하고(Kongsted et al., 2015), SBST는 의사와 물리치료사간의 임상적 협력의 기회를 높일 수 있는 평가 방법이지만 제한된 진료 시 간에 의사가 독립적으로 SBST를 수행하는 것은 시간 으로 비현실적인 한계점을 가진다고 하였다(Karstens et al. 2015). 또한 SBST의 수정된 번역판과 허리외에 무릎 및 목에 적용하여 유효성을 보고하고 있지만 임 상적으로 적용하는데 제한점을 보였고(Bier et al., 2017; Bier et al., 2018; Butera et al., 2016; Forsbrand et al., 2017; Hill et al., 2016; Korff et al., 2014; Oka et al., 2017), SBST가 카이로프랙틱의 임상환경에서 미래의 결과를 예측하는데 유용하고 카이로프랙틱 임 상 환경에서 통합되어 적용 될 수 있다고 제시하였지 만 발병기간 2주 미만이나 2주 이내 통증 완전 감소된 환자에서는 관련성 떨어져 예측능력이 낮았으며 사회 경제적 지위, 교육수준, 통증 약물 복용 횟수의 영향을 배재하여 분석하지 못한 한계점을 보였다(Khan et al., 2017).

본 연구에서는 요통에 있어 SBST의 효과성 분석을 실시한 무작위-대조군 설계 효과성 연구 1편이 선택되 었고 대조군에 비해 유의한 효과를 보였으며 SBST에 의한 예후 선별 검사는 통증 관리에 중요한 영향을 미 친다는 것을 보여주었다. 비 무작위-대조군 설계 연구 에서는 SBST의 분류에 의한 고위험군에서 통증, 장애 등에서 유의한 효과를 보였고 저 및 중 위험군에서도 유의하지 않지만 대조군에 비해 높은 효과를 보였다 (Murphy et al., 2016). 그리고 클러스터(cluster) 대조 군 설계 연구에서는 SBST에 의한 분류 관리 접근법은 신체 기능과 통증에서 유의한 개선을 보였다(Cherkin et al., 2016). 연구 설계의 차이는 있지만 본연구와 선 행연구 모두에서 SBST 접근법에 의한 신체적 유의한 개선을 나타내었다. 그러나 SBST와 허리 폄과 옆굽힘 동작과 같은 기능적 동작과 관련성을 분석한 결과, SBST가 기능적 동작에서의 최대 수의적 수축 및 지구 력 점수에 비해 장애, 통증 강도, 움직임 두려움 간에 높은 상관계수를 보였지만 SBST와 기능적 동작의 최 대 수의적 수축 및 지구력 점수 모두 장애, 통증 강도, 움직임 두려움과의 관련 상관성이 낮게 나타난 것으로 보아(Pagé et al., 2015), 요통의 관리에서 SBST에 의한 예측적 포괄 중재 접근과 운동에 의한 신체적 중재접 근간의 관련성 및 효과성 연구는 추가적으로 이루어져 할 것으로 생각된다.

본 연구에서 SBST 번역판의 신뢰도 및 타당도를 분 석을 실시한 연구는 최종적 20편이 선택되었고 단순 번역만 실시한 연구는 2편이었다. 판별 타당도 분석에 서 덴마크 번역판, 일본 번역판은 중등도의 타당도를 보였고 이란 번역판, 중국 번역판, 독일어 번역판은 중 등도 이상의 타당도를 보였다.구성 타당도는 프랑스 번역판, 이란 번역판은 중등도 이상의 타당도를 보였 고 브라질 번역판, 핀란드 번역판, 독일어 번역판, 스 웨덴 번역판, 일본 번역판은 낮은 타당도에서 중등도 의 타당도를 보였다. 내적 일치도는 프랑스 번역판, 브 라질 번역판, 핀란드 번역판, 독일어 번역판, 일본 번 역판, 포르투갈 번역판, 노르웨이 번역판은 중등도 이 상의 내적 일치도를 보였다. 검사-재검사 신뢰도는 프 랑스 번역판, 이란 번역판, 중국 번역판, 핀란드 번역 판, 노르웨이 번역판은 높은 신뢰도를 보였고 브라질 번역판, 독일어 번역판, 포르투갈 번역판은 중등도의 신뢰도를 보였다.

Al Zoubi et al.(2107) 체계적 고찰 연구에서 SBST 번 역판의 문화적 비교 적응성과 측정 특성을 평가한 결 과, 11개의 SBST 번역판이 있고 10개의 언어로 번역되 었지만 번역의 질 평가를 모두 수행한 연구는 없었고 문화적 적응과 SBST의 수정 번역판에 대한 심리 측정 평가의 질과 영어외의 언어로 된 SBST 사용에서 주의 를 요구하였다. 본 연구도 Al Zoubi et al.(2107)의 연구 와 마찬가지로 번역의 질 평가를 모두 수행한 연구는 없었고 노르웨이 번역판과 포르투갈 번역판이 추가되 었지만 전반적으로 타당도와 신뢰도가 중등도의 유의 성을 보였고 구성 타당도는 일부 번역판이 낮은 유의 성을 보이며 번역판의 임상적 활용에 있어서 주의가 요구된다. 현재 SBST를 개발한 영국 Keele 대학에 번 역판이 게시되어 있는데 한국어 번역판은 단순하게 번 역만 되어있고 번역에 대한 평가는 이루어지 않은 상 태이므로 기존 번역판의 제한점을 고려해 한국어 번역 판의 평가를 수행 할 필요가 있을 것으로 보인다.

Ⅴ 결 론

SBST를 이용한 무작위 대조군 연구에서 대조군에 비해 유의한 장애지수 개선을 보이면 효과성을 보였지 만 무작위 대조군 실험 설계로 이루어진 연구 1편만 최 종 선택되어 효과성을 증명하는데 한계점을 보였다. 그리고 SBST가 번역판 12개의 평가 이루어졌지만 번 역의 방법론적 합리성을 확인하기 위한 모든 평가를 수행한 연구는 없었고 대부분 신뢰도 및 타당도가 중 등도 범위에 있었고 구성 타당도에서는 낮은 타당도를 보이므로 번역판의 임상적 활용에 있어서 주의가 요구 되었다.

따라서 SBST의 임상적 적용 효과성을 증명하고 활 용성을 높이기 위해서는 무작위 대조군 실험 설계의 연구와 기존 SBST 번역판의 제한점을 극복하기 위한 추가 연구가 제안된다. 그리고 신규 SBST 번역판은 기 존 수행된 번역판 평가 연구의 제한점을 극복하기 위 해 번역판의 완성도 평가를 위한 관련 도구를 적극적 으로 활용하여 평가 할 필요가 있을 것으로 생각된다.