Ⅰ.서 론

1.연구의 배경 및 필요성

뇌졸중 환자는 인지, 감각, 운동 기능 등의 손상을 주 증상으로 호소하며, 이러한 신체적, 정신적 손상으 로 인하여 독립적인 일상생활동작들을 수행함에 있어 큰 장애를 보인다(Perry등, 1995). 특히 만성 뇌졸중 환 자는 근 위축 또는 경직(stiffness), 근섬유의 변화로 근 력과 근지구력 저하, 유연성 감소 등의 문제점들이 더 욱 증가한다(Verheyden 등, 2006). 인지기능 장애는 병 변부위와 크기에 따라 다양한 특징을 보이며, 기억력, 주의력, 각성상태, 언어기능 및 공간지각 능력의 저하 를 일으키고(김창윤 등, 1994), 다른 증상들보다 회복 이 느리고 독립적인 일상생활활동과 높은 관련성을 가 지고 있다(Nysetal., 2005).

일상생활에서 많은 활동들을 하는 동안에는 한 번에 한 가지 이상의 과제를 수행하는 것을 필요로 하고 (O'Sheaetal., 2002), 두 가지 운동 과제의 동시 수행으 로 구성되어진 이중과제들을 포함하고 있다(Canning, 2005). 이러한 하나의 과제 수행과 더불어 다른 과제를 수행하거나, 지속적으로 두 가지 또는 그 이상의 과제 를 동시에 수행하는 것을 이중과제수행이라고 한다 (Pellecchia, 2005).

뇌졸중 환자와 고령의 노인과 같이 인지 또는 신체 적 기능이 원활하지 못한 사람들은 이중과제 조건의 상황에 놓여 있을 경우 신체 능력의 소실이 나타나고 낙상과 같은 신체적 손상의 결과를 초래하게 된다 (Pettersson, Olsson, & Wahlund, 2007; Yang et al., 2007; Shumway & Woollacott, 2007). 더욱이 이중 과 제를 수행하는 경우 제한된 수행 능력으로 두 가지 과 제를 동시에 수행하기 위해 더 많은 집중이 필요하고, 두 과제 사이의 집중을 효율적으로 분배하는 정보 처 리(information-processing)능력의 제한으로 인한 어 려움이 있다(Shumway & Wollacott, 2007).

이중과제훈련은 인지 능력의 역할이 강조된 운동 기 능 향상 훈련이면서(Silsupadol et al., 2009), 두 과제 를 엮어 하나의 과제로 제공되어 기대되는 이중과제 처리 향상 목적의 중재로써 의의를 가진다(Bherer et al, 2005;Haggard et al., 2000).

이중과제 조건에서의 훈련 방법은 균형과 같은 기능 적 과제를 수행함과 동시에 숫자 계산하기 또는 색 이 름 맞추기와 같은 인지 과제를 수행하거나, 물건 옮기 기 또는 볼을 던지고 잡기와 같은 운동 과제를 수행하 는 것과 같이 두 가지 이상의 과제를 동시에 수행하여 기능적 활동을 촉진시키는 훈련 방법을 말한다(Dennis 등, 2009; Melzer 등, 2010; Schwenk 등, 2010).

Canning등(2008)은 일상생활동작들과 같은 복잡한 과제를 효과적으로 수행하기 위해서는 두 가지 운동 과제를 동시에 수행해야 한다고 하였고, Erickson 등 (2007)은 이중과제 상황에서의 훈련이 단순과제 상황 에서의 훈련보다 뇌혈류량이 증가되는 긍정적인 결과 를 나타낸다고 하였다. Yang 등(2007)은 이중운동과제 훈련을 받은 대상자가 이중과제 조건 하에 놓여있을 경우 대조군에 비해 기능적 수행 능력이 더욱 향상 되 었다고 하였다.

따라서 본 연구에서는 뇌졸중 환자를 대상으로 과제 수행훈련이 상지기능향상과 인지처리속도에 미치는 효과에 대해 알아보고자 하였다.

Ⅱ.연구 방법

1.연구대상

본 연구는 2016년 09월부터 2016년 11월까지 부산소 재 병원에 입원하여 작업치료를 받고 있는 뇌졸중 환 자 중 연구의 내용을 이해하고 실험에 참여하기로 동 의한 환자로 선정하였다. 선정 기준에 적합한 30명을 무작위 배정하여 이중과제 수행군과 단일과제 수행군 으로 분류하였다. 연구 대상자의 구체적 선정 기준은 다음과 같다.

2.연구방법

1)연구 절차

본 연구에서는 30명 대상자 중 선별기준과 연구일정 에 부합하지 않은 6명을 제외한 24명을 실험군 12명과 대조군12명으로 무작위로 분류하였다. 이중과제수행 군과 단일과제수행군은 동일하게 4주동안 주 3회, 1회 기 30분간 각각의 프로그램을 적용하였다. 사전 및 사 후 평가는 검사자 1인에 의하여 모든 대상자에게 동일 한 방법과 절차를 통해 진행되었다. 사전 평가가 이루 어진 후 모든 대상자는 12회기 중재를 실시하였으며, 중재가 끝난 후에는 마지막으로 사전 평가와 같은 방 식의 사후 평가를 진행하였다. 중재 전･후 평가를 통해 상지 운동 기능, 인지 처리 속도를 측정하였다. 본 연 구는 실험 진행을 위해서 대상자가 주의 집중이 가능 한 조용하고 독립된 공간에서 진행되었으며, 적절한 높이의 책상과 의자에 착석한 상태로 훈련 및 평가를 시행하였다. 모든 중재 및 평가는 작업치료사 1인에 의 해 1대 1로 진행하였다.

2)측정도구

(1)대상자 선정을 위한 평가 도구

(2)종속변인 측정을 위한 평가 도구

3)과제수행 훈련방법

(1)이중과제 훈련에 사용한 운동 과제

본 연구에서 사용한 운동 과제는 앞서 설명된 바와 같이 과제 지향적 훈련을 참고하여 구성하였다. 총 4가지 의 운동 과제는 Arya등(2012), Page 등(2009), Schaefer, Patterson와 Lang(2013)에서 제안된 과제로 (1) 숟가락으 로 콩 옮기기(Page et al., 2009), (2) 나무토막 색깔별로 분류하기(Schaefer, Patterson, & Lang, 2013), (3) 병뚜 껑 열기(Aryaet al., 2012; Page et al., 2009), (4) 저금통에 동전 넣기(Arya et al., 2012;Page et al., 2009)이다. 4가지 과제는 12회기 동안 각각 3회기씩 수행하였고, 각 회기마다 10분 당 1세트로 하여 3세트를 수행하였다.

(2)이중과제 훈련에 사용한 인지 과제

인지 과제의 구성은 Evans, Greenfield, Wilson과 Bateman(2009)의 연구와 Yogev-Seligmann, Giladi, Brozgol과 Hausdorff(2012a)의 연구를 반영하였다. 총 3가지의 과제를 선별하여 적용하였고, 내용은 다음과 같다. (ⅰ) 언어 유창성 과제(Yogev-Seligmann et al, 2012a), (ⅱ) 연속 뺄셈과제(Yogev-Seligmann et al, 2012a), (ⅲ) 문장 이해 과제(Evans, Greenfield, Wilson, & Bateman, 2009; Yogev-Seligmann et al, 2012a)의 과제는 언어, 실행 기능, 작업 기억 및 지속적 주의력과 같은 인지 능력뿐만 아니라 일상생활활동을 포괄하도록 하였다. 본 실험에서는 회기 당 3가지 중 한가지의 과제를 선택하여 진행하였고, 각각의 과제는 4회기씩 진행하여 총 12회기로 짜였다. 10분씩 3세트로 진행하는 한 회기 동안 인지 과제는 첫 세트를 제외한 두 세트에서만 진행 하였다.

(3)이중과제 훈련 프로그램

본 연구에서는 실험군과 대조군으로 나누어 대조군 에는 전통적 작업치료를 제공하였다. 전통적 작업치료 의 범위는 작업치료 도구를 사용한 관절가동범위운동, 근력운동의 생체역학적 치료와 마사지 요법의 신경발 달 치료가 포함된다. 반면 실험군에는 만성 뇌졸중 환 자의 이중과제 수행도와 인지 처리 속도 등의 개선을 위하여 이중과제 훈련을 독립변인으로 사용하였다. 실 험군에 속한 9명의 대상자에게만 이중과제 훈련을 적용 하였으며, 회기 당 30분, 4주 간 총 12회기에 걸쳐 실시 하였다. 12회기의 구성은 운동 과제 4종류, 인지 과제 3종류로 매 회기 마다 과제의 구성을 달리하여 적용하 였고, 동일한 운동-인지 과제는 반복 시행하지 않는 프로토콜로 짜였다. 각 회기 별 시간 분배는 Yogev- Seligmann, Giladi, Brozgol, & Hausdorff(2012)의 프로 토콜을 과제지향적 상지 운동 과제 수행에 적합하도록 변형하여 10분을 1세트로 하여 3세트 반복하였고, 첫 번째 세트는 운동 단일과제로 진행하여 운동 과제에 대한 이해를 도왔다. 나머지 2세트는 이중과제 형식으 로 진행되어 운동 과제와 인지 과제를 동시에 실시하였 다. 이 때, 두 번째 세트에서는 운동 과제에 집중하도록 격려하였고, 세 번째 세트에서는 인지 과제에 보다 더 주의를 기울이고 실수를 줄이도록 독려하였다.

중재 시작에 앞서 훈련 도입부에서는 대상자가 오늘 진행할 이중과제 훈련에 대한 설명을 듣고, 그 중 운동 과제를 익히는 단계(첫 번째 세트)가 진행되었다. 검사 자는 “오늘은 ○○○ 활동(운동 과제)을 하면서 △△ △(인지 과제)를 동시에 할 예정입니다. 우선 두 가지 동시에 진행하기 전에 ○○○ 활동(운동과제)만 먼저 해보도록 하겠습니다.”등의 지시어를 제공하여 이중 과제 훈련에 대한 부담을 감소시키고, 운동 과제에 대 한 친숙함을 느끼도록 유도하였다.

두 번째 세트가 진행되기 전에는 인지 과제를 동시 에 수행한다는 점과 더불어, 동시 수행에 어려움이 느 껴질 경우 운동 과제에 더 큰 노력을 기울이도록 지시 하였다. 세 번째 세트를 시작하기에 앞서 두 번째 세트 의 과제 수행도를 되짚어 피드백을 제공하였다. 또한 운동 과제에 초점을 두고 수행하였던 이전 세트와 달 리 인지 과제에 중점적인 노력을 들이면서, 인지 과제 의 오류를 줄일 수 있도록 지시사항을 제공하였다.

3.분석 방법

본 연구에서는 연구 대상자들의 나이, 성별, 발병 기 간, 손상 부위, 발병 유형, 교육 수준 등의 일반적 특징 은 동질성검정을 위해 일원배치분산분석을 사용하였 다. 그룹 간 비교는 독립표본 t검정, 그룹 내 비교는 대응표본 t검정을 사용하였다. 모든 통계적 자료는 SPSS 24.0을 통하여 분석되었고 통계학적 유의 수준 α=.05로 설정하였다.

Ⅲ.결 과

1.연구 대상자의 일반적 특성

뇌출혈과 뇌경색은 각각 10명, 2명이었으며 손상부 위는 오른쪽 5명 왼쪽 7명이었다. 교육수준은 초졸 4명 중졸 4명 고졸 3명 대졸 1명이었다. 대조군은 남성 6 명, 여성 6명이었고 평균나이 73.17±9.54세, 평균 신 장 159.83±8.48cm 평균 체중 58.17±8.27kg이었다. 1 년 미만이 8명, 1년 이상이 4명이었으며 뇌출혈은 12명 으로 뇌경색은 없었다. 손상부위는 오른쪽 7명, 왼쪽 5명이었으며 교육수준은 무학1명 초졸5명 중졸 2명 고 졸 3명 대졸 1명이었다. 실험군과 대조군 간의 각각의 일반적 특성은 통계학적 차이를 나타내지 않았다 (P>.05). 대상자의 일반적 정보 및 집단 간 동질성은 Table 1에 제시하였다.

2.치료기간에 따른 단일 BBT 비교

치료기간에 따른 각 군간 단일 BBT 비교에서 독립표 본 t검정을 통해 분석한 결과 table 2와 같다. 치료중재 전 실험군은 20.42±7.00이고, 대조군은20.58±7.60로 나타나 통계학적으로 유의한 차이가 없었으며(P>0.05), 치료 중재 후 실험군은 27.08± 7.35이고, 대조 군은 25.83±8.41로 나타나 통계학적으로 유의한 차이 가 없었다(P>0.05). 치료기간에 따른 각 군내 단일 BBT 비교에서 대응표본 t검정을 통해 분석한 결과 table3과 같다. 실험군의 치료중재 전은 20.42±7.00이고, 중재 후는 27.08±7.35로 나타나 통계학적으로 유의한 차이 를 보였으며(P<0.05), 대조군의 치료중재 전은 20.58 ±7.60이고, 치료중재 후는 25.83±8.41로 나타나 통계 학적으로 유의한 차이를 보였다(P<0.05).

3.치료기간에 따른 단일 음운적 구어유창성 검사 비교

치료기간에 따른 각 군간 단일 음운적 구어유창성 검사 비교에서 독립표본 t검정을 통해 분석한 결과 table 3과 같다. 치료 중재 전 실험군은 6.17±1.27이 고, 대조군은 5.50±1.00로 나타나 통계학적으로 유의 한 차이가 없었으며(P>0.05), 치료 중재 후 실험군은 7.58±1.31이고, 대조군은 6.33±1.30로 나타나 통계학 적으로 유의한 차이를 보였다(P<0.05).

4.치료기간에 따른 이중 BBT 비교

치료기간에 따른 각 군간 이중BBT 비교에서 독립표 본 t검정을 통해 분석한 결과 table 4와 같다. 치료 중 재 전 실험군은 22.50±7.34이고, 대조군은 20.50± 8.27로 나타나 통계학적으로 유의한 차이가 없었으며 (P>0.05), 치료 중재 후 실험군은 26.08±5.32이고, 대 조군은 23.58±8.75로 나타나 통계학적으로 유의한 차 이가 없었다(P>0.05). 치료기간에 따른 각 군내 이중 BBT 비교에서 대응표본 t검정을 통해 분석한 결과 table 4 같다. 실험군의 치료중재 전은 22.50±7.34이 고, 중재 후는 26.08±5.32로 나타나 통계학적으로 유 의한 차이를 보였으며(P<0.05), 대조군의 치료중재 전 은 20.50± 8.27이고, 치료중재 후는 23.58±8.75로 나 타나 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(P<0.05).

5.치료기간에 따른 이중 음운적 구어 유창성검사 비교

치료기간에 따른 각 군간 이중 음운적 구어 유창석 검사 비교에서 독립표본 t검정을 통해 분석한 결과 table 5와 같다. 치료 중재 전 실험군은 4.25±0.87이 고, 대조군은 4.33±0.99로 나타나 통계학적으로 유의 한 차이가 없었으며(P>0.05), 치료 중재 후 실험군은 6.50±1.38이고, 대조군은 5.75±1.29로 나타나 통계학 적으로 유의한 차이가 없었다(P>0.05).

6.치료기간에 따른 노인형 기호 잇기 검사 비교

치료기간에 따른 각 군간 노인형 기호 잇기 검사 비 교에서 독립표본 t검정을 통해 분석한 결과 table 6과 같다. 치료 중재 전 실험군은 114.50±12.63이고, 대조 군은 120.08±10.87로 나타나 통계학적으로 유의한 차 이가 없었으며(P>0.05), 치료 중재 후 실험군은 71.50 ±12.86이고, 대조군은 89.42±16.73로 나타나 통계학 적으로 유의한 차이를 보였다(P<0.05). 치료기간에 따 른 각 군내 노인형 기호 잇기 검사 비교에서 대응표본 t검정을 통해 분석한 결과 table9와 같다. 실험군의 치 료중재 전은 114.50± 12.63이고, 중재 후는 71.50± 12.86로 나타나 통계학적으로 유의한 차이를 보였으며 (P<0.05), 대조군의 치료중재 전은 120.08±10.87이고, 치료중재 후는 89.42±16.73로 나타나 통계학적으로 유의한 차이를 보였다(P<0.05).

Ⅳ.고 찰

본 연구는 뇌졸중 환자에게 이중과제와 단일과제 수 행이 상지기능 및 인지기능에 미치는 영향을 확인하는 것이었다. 이를 위해 뇌졸중 환자를 대상으로 이중과 제 훈련을 이용한 실험군과 단일과제훈련을 한 대조군 을 대상으로 훈련 전, 후 BBT, PVFT, K-TMT-e B의 점수변화를 통해 상지기능과 인지처리 속도의 변화를 보았다.

본 연구 결과 이중과제훈련을 시행하기 전과 후의 상지기능과 인지처리속도는 실험군의 BBT와 K-TMT -e B에서 향상된 것으로 나타났다. 과제지향적 상지 운동을 운동 과제로 이용한 이중과제 훈련은 편측 상 지 운동 기능 향상에 효과적이었다. 이는 수많은 선행 연구의 이중과제 훈련을 통하여 운동 과제에 필요한 운동 기능이 개선에 긍정적인 영향을 미쳤다는 결과를 지지한다(Choi et al., 2015; Hollands et al., 2014; Plummer-D’Amato et al., 2012; Yang et al., 2007). Box and Block Test 평가를 통해 확인한 실험군의 상지 운동 기능은 단일과제 조건에서 실시한 평가는 긍정적 인 효과를 나타내었다(p<.05). 이를 통해 과제지향적 상지 운동이 인지 과제와 결합되어 하나의 이중과제 훈련으로 제공되어도 향상을 보인다고 할 수 있다. 더 불어 대조군도 전통적 작업치료를 통하여 운동 기능의 효과를 확인하였을 때, 두 집단 간의 향상 정도를 비교 하였을 때 대조군에 비해 실험군이 효과가 있다고 할 수 있다(p<.05). 결과적으로 전통적인 작업치료를 통 해 얻는 효과만큼 이중과제훈련 프로그램을 통해서도 향상될 수 있다는 것을 제언할 수 있다. 인지 기능의 단일과제 수행도 변화는 음운적 구어유창성 검사를 통 해 살펴보았다. 우선 실험군은 중재 전･후에서 단일과 제 조건 하에 인지 기능 수행도의 변화가 나타나 이중 과제 훈련이 인지 기능의 향상을 이끌어 내었다.

본 연구에서 한국판 노인형 기호 잇기 검사 B를 통해 각 군 별 인지 처리 속도의 변화를 확인하였을 때 결과 적으로 두 집단 모두 소요 시간이 단축되었다. 결과적 으로 이중과제훈련 프로그램을 통해서도 인지 처리 속 도가 향상됨을 확인하였다. 이는 Mirelman 등(2011)의 연구에서 인지 처리 속도 증진이 운동 기능의 향상과 관계를 가진다는 결과를 지지한다. 본 연구의 결과를 종합해보면, 이중과제 훈련은 편마비 뇌졸중 환자의 편측상지 운동 기능, 인지처리속도의 수행기능에 향상 을 보였다.

본 연구의 제한점으로는 운동 기능과 인지 기능 향 상의 질적인 부분을 측정하지 않았다. 과제지향적 훈 련이 움직임의 질적인 부분을 향상시킨다는 점을 반영 하여 추후 연구에서는 이중과제 훈련 중재 후에 움직 임의 양뿐 아니라 움직임 패턴을 확인할 수 있는 동작 분석과 같은 질적인 부분도 개선되는지 적용해볼 필요 가 있다. 4주의 중재 기간이 인지 기능의 개선으로 연 결되기에는 부족하며, 사전 사후로 진행하는 두 번의 평가로는 인지 기능의 변화 추세를 알기 어렵다(Yu & Jeon, 2015). 또한 인지 기능에서도 오류의 감소와 같 은 다양한 측면을 반영하고 중재 중에도 평가를 지속 적으로 실시하여 인지 기능의 향상을 추적할 필요가 있다. 연구 타당도를 높이기 위해 적절한 표본 수가 필 요하나 본 연구에서는 실험군 12명 대조군 12명으로 총 24명을 대상으로 연구를 진행하여 연구의 결과를 일반 화하기에는 한계가 있다.

Ⅴ.결 론

본 연구는 뇌졸중 환자를 대상으로 이중과제와 단일 과제 수행이 상지기능 및 인지기능에 미치는 영향을 알아보고자 하였다. 연구 대상자는 부산경남 소재 재 활요양병원, 재활병원에서 입원치료를 받은 뇌졸중 환 자 24명을 대상으로 상지기능평가는 BBT, 인지기능평 가는 PVFT, K-TMT-e B를 사용하여 1회 30분, 주3회, 총 4주에 걸쳐 연구를 실시하여 다음과 같은 결론을 얻었다.

따라서 본 연구결과를 종합해 볼 때 단일과제훈련과 이중과제훈련 프로그램 모두에서 긍정적인 결과가 있 었으며 특히 이중과제훈련 프로그램 적용에서 뇌졸중 환자의 상지기능 및 인지기능 향상에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타났다. 본 연구를 통해 편마비 뇌졸 중의 이중과제훈련을 통한 상지 재활에 있어 치료적 근거 자료가 되며 이중과제훈련에 관한 여러 가지 방 법들이 임상에 적용될 것이라 사료된다. 또한 추후 연 구에서는 다양한 질환을 가진 환자를 대상으로 이중과 제훈련 적용을 통한 폭넓은 연구가 이루어지기를 희망 한다.