Ⅰ서 론
요통은 일반적으로 요부와 하부흉부의 척추나 근육 에서 나타나는 통증을 말하는 것으로, 통증 발생 근육 들이 연결된 요천추부위, 천장관절에서 통증이 발생하 기도 하며, 심한 경우 좌골신경을 따라 하지에서 통증이 발생하기도 한다(Mosby’s medical dictionary, 2009). 요통은 인구의 80-90%가 일생 중 최소 1번 이상은 경 험하게 되는 질환으로 경험자중 약 35%의 인구는 일상 생활수행에 어려움을 호소할 정도의 중증의 통증을 호 소한다(Waddell et al., 1992). 급성요통환자의 90%는 2개월 이내에 자연 치유되기도 하지만, 발생빈도가 증 가함에 따라 점차 만성통증으로 이환되어 치료를 해도 통증의 완화가 어려워지며, 기능적 장애를 유발하게 된다(Anthony, 1995; Risch et al., 1993). 요통에 의해 발생하는 기능적 장애로 인한 일상생활수행능력의 저 하는 우울증, 무력감등의 정신적인 문제로 유발하여 심리적 위축과 삶의 질 저하를 일으키게 된다(박기숙, 박가윤 & 유언나, 2008).
요통의 치료방법으로 주사요법, 약물요법, 수술요 법 등의 의학적 방법이나, 전기치료, 온열치료 등의 물 리치료 방법들이 전통적으로 사용되어 왔다. 주사요 법, 약물요법, 전기치료, 온열치료의 치료방법은 일시 적으로 통증이 완화되지만, 그 효과가 장기간 지속되 지 못하며, 수술요법은 수술 후 척추의 가동성감소와 주변근육의 약화와 같은 부작용을 가지고 있다(오승 길, 1998; 문재호, 김민영 & 이동수, 1993). 1990년대 부터 요통환자의 통증감소를 위한 운동프로그램적용 의 중요성이 강조되었으며(고대식 등, 2009), 맥킨지 운동, 윌리엄운동, 요가, 신장운동, 수중운동 등의 다 양한 운동프로그램의 효과에 대한 연구들이 제시되었 다(백양희, 2000; 이경혜, 1996; 이영란, 이승희 & 김 준홍, 2004). 그러나 이러한 운동프로그램들은 대부분 요통의 역학적 원인에 근거하지 못한 유연성운동, 근 력강화운동으로 이루어져 있어 잘못 적용되었을 경우, 요통감소, 근력 및 지구력 증진에 효과가 없을 수 있다 (윤은희, 2003). 2000년대 들어 요통환자의 요통감소 를 위한 운동방법으로서 요부안정화 운동이 널리 사용 되고 있다. 요부안정화운동은 요부의 심부안정근과 표 재안정근의 협응증진과 심부안정근의 강화에 초점을 맞춘 운동으로(Kim, 2001) 요부에 가해지는 역학적 스 트레스를 최소화하고 안정성을 증진시킴으로서 일생 생활 수행시 척추와 골반의 안정성을 증가시키고, 통 증을 감소시키는 효과가 있다(Hides et al., 2008; Richardson, 2002; Stuge, Even, & Kirkesola, 2004). 최근까지도 요부안정화 운동은 국내의 임상현장에서 요통환자의 치료를 위해 널리 사용되고 있으며, 관련 한 국내 연구들도 활발히 이루어져 왔다. 유병규, 김성 호, & 김명기(2011), 정찬주 등(2014), 우예빈과 권미영 (2015)은 요통환자의 요통감소에 요부안정화 운동이 근력강화운동보다 효과적임을 보고하였고, 정대인 등 (2010), 강태우 등(2015)은 산업체 요통환자를 대상으 로 요부안정화운동을 실시한 결과 보존적치료군에 비 해 더 큰 통증감소를 보고하였다. 그러나 김규용, 안창 식, & 김성수(2011), 이정석 등(2011)의 연구에서는 요 부안정화운동이 통증감소에 유의한 효과가 나타나지 않음을 보여주었다.
이처럼 다양한 연구에서 요부안정화운동이 요통감 소에 미치는 영향을 연구하였으나, 이를 통합하여 분 석하는 종합적이고 체계적인 연구는 부족한 실정이 다. 메타분석은 장기간에 걸쳐 축적된 양적인 연구들 을 종합적이고 체계적으로 분석하는 효과적인 분석방 법으로 상반된 결과들을 보여 주는 다양한 연구들의 의미를 객관적으로 분석하고 종합하는 정량적인 분석 방법이다 (오성삼, 2002; Borenstein et al., 2009). 본 연구에서는 국내에서 시행된 요통환자에 대한 요부 안정화운동의 효과를 연구한 논문들을 메타분석을 통 하여 체계적이고 종합적으로 분석함으로서 요부안정 화운동의 효과에 대한 객관적인 증거를 제시하고자 하였다. 이를 위해 세부적으로는 요부안정화운동이 요통감소에 미치는 전체효과크기(overall effect size) 를 구하고, 하위변수로서 범주형 변수(연구설계 유형, 운동방법)에 따른 효과크기, 연속형 변수(연령, 치료 기간, 주당치료횟수, 여성대상자비율)와의 관련성을 분석하였다.
Ⅱ연구 방법
1분석대상 논문의 선정
요부안정화운동이 요통환자의 요통에 미치는 영향에 대한 국내 연구를 선정하기 위해 온라인 학술 검색엔 진을 이용하였다. 국회도서관 검색서비스, 한국 학술정 보의 학회지 원문서비스(Korean Studies information service; KISS), 한국교육학술정보원의 학술연구정보 서비스 (Research Information Sharing Service, RISS), 누리미디어의 DBpia, 학술교육원의 e-article를 이용 하여 2000년부터 2016년 사이의 논문을 검색하였다. 검색어로 ‘요부안정화운동’, ‘요통’을 사용하였다. 1차 검색결과 36편의 논문이 검색되었으나, 대조군이 없는 연구, 분석을 위한 통계량(평균, 표준편차, 연구참여 인원)이 제시되지 않은 연구, 요부안정화운동의 독립 적인 효과를 확인할 수 없는 연구, 종설, 중복 게재된 연구, 원문을 확인할 수 없는 연구를 제외하여 최종적 으로 11편의 논문을 분석대상논문으로 선정하였다. 선 정된 논문은 Table 1과 같다.
2자료의 특성분류 및 코딩
효과크기에 영향을 미치는 다양한 하위변수들의 영 향을 분석하기 위하여 각 논문을 고찰하여 연구설계유 형, 운동유형, 연령, 치료기간, 주당치료횟수, 여성대 상자비율 등의 특성을 하위변수로서 코딩하였다. 하 위변수들 중 연구설계유형, 운동유형은 범주형 변수로 서 2명의 연구자와 대학원생 1명이 각 변수의 범주를 판단한 후 협의하여 코딩하였으며, 협의결과 불일치하 는 변수는 없었다. 연령, 치료기간, 주당치료횟수, 여 성대상자비율은 연속형 변수로서 논문에서 제시된 자 료를 그대로 사용하였다.
3선정된 논문의 자료분석
분석대상의 논문들의 효과크기를 계산하기 위하여 미국 브라운대학의 근거기반의학연구소에서 제공하 는 공개 소프트웨어인 OpenMeta를 사용하였다. 요부 안정화운동 전후의 통증에 대한 영향을 알아보기 위해 두 집단 사전-사후검사 연구모델을 선정하였으며, 효 과크기의 유형으로서 교정된 표준화된 평균차이 (corrected standardized mean difference)인 Hedges' g 를 사용하였다. 효과크기의 유형으로 많이 사용되는 Cohen's d는 표본의 크기가 작을 경우 효과크기를 과대 추정하는 경향이 있으므로(Hedges & Olkin, 1985), 표 본이 큰 연구와 작은 연구가 섞여있는 경우에는 이를 교정해주는 Hedges' g를 사용하는 것이 바람직하다 (Bernard & Borokhovski, 2009). 본 연구에서는 분석대 상 논문들의 연구대상자의 수의 편차가 심하여 Hedges' g를 사용하였다. 전체의 효과크기를 보여주 는 평균효과크기(mean effect size)를 계산하기 위하여 각 연구의 대상자수를 고려한 가중치를 적용하였다.
연구간의 효과크기의 이질성을 확인하기 위해 동질 성 검사를 실시하였으며, 검사결과 연구간의 효과크 기가 이질적인 것으로 확인되었다(Table 2; Q=21.844, d=11, I2=49.644, p=0.026). 효과크기의 이질성은 각 연구의 효과크기의 분포의 크기를 의미하는 것으로 T2 과 I2이 효과크기의 이질성을 나타내는 대표적인 통계 량이다. 본 연구에서는 I2를 이질성 통계량으로 사용하 였다. I2는 총 분산에 대한 실제분산의 비율로서 I2가 0%일 때는 이질성이 없고, 30-60%는 중간정도의 이질 성, 75% 이상은 이질성이 큰 것을 의미하고(Finkel et al., 2007), 유의확률이 0.10보다 작은 경우 이질성이 있다고 판단을 내린다(Higgins & Green, 2011). 본 연 구에서는 이질성 통계량인 I2이 49.644이고 유의확률 이 0.026으로 각 연구들의 효과크기 간에 이질성이 있 다고 볼 수 있다. 각 연구들의 동질성이 확보되지 못하 여 분석모델로서 랜덤효과모형(random-effect model) 을 사용하였다.
Ⅲ연구 결과
1전체효과 크기
요부안정화운동이 요통환자의 통증에 미치는 영향 을 랜덤효과 모형으로 메타분석을 실시한 결과 전체효 과크기는 0.84(0.55∼1.22, 95%신뢰구간, p=0.025) 이 었다(Table 3). Cohen(1988)에 의하면 이는 큰 효과크 기(0.8이상)에 해당하는 값으로 요부안정화운동이 요 통의 감소에 미치는 영향이 크다고 할 수 있다.
2범주형 하위변수의 영향 분석
요부안정화 운동과 요통감소의 관계에 영향을 미치 는 하위변수들 중 범주형 변수에 해당하는 연구설계유 형(대조군이 있는 임상대조군연구;RCT, 무작위임상대 조군연구;CCT)변수와 운동유형(정적+동적운동, 정적 운동)변수의 효과크기를 분석하였다. 연구설계유형에 따른 효과크기를 분석한 결과, RCT의 효과크기(0.921) 가 CCT의 효과크기(0.693)보다 크게 나타났으며, 운 동유형에 따른 효과크기를 분석한 결과, 정적+동적운 동의 효과크기(0.884)가 정적운동의 효과크기(0.675) 보다 크게 나타났다(Table 4). 이는 연구설계로서 CCT 를 사용한 연구보다 RCT를 사용한 연구에서 요통감소 효과가 더 큰 것으로 나타났으며, 운동유형으로서 정 적운동만 사용한 경우보다 정적운동과 동적운동을 함 께 사용한 경우가 요통감소효과가 더 큼을 의미한다.
3연속형 하위변수의 영향 분석
요부안정화 운동과 요통감소의 관계에 영향을 미치 는 하위변수들 중 연속형 변수에 해당하는 연령, 치료 기간, 주당 치료횟수, 여성대상자비율의 영향을 알아 보기 위해 메타회귀분석을 실시하였다. 분석결과 치료 기간과 주당 치료횟수가 증가할수록 통증감소효과가 증가하였으며(p<0.05), 연령과 여성대상자비율은 통 증감소와 유의한 관련성이 없었다(Table 5).
Ⅳ논 의
요부의 근육들의 약화와 협응 능력 저하로 발생하는 요부의 불안정성은 요통의 중요한 역학적 원인이 된 다. 요부의 안정성을 증가시키기 위해 요부근육의 근 력을 강화시키는 운동을 적용하는 것이 효과적인 방법 으로 알려져 왔다. 기존의 운동치료적 접근방법에서는 복직근, 척추기립근과 같은 대근육에 초점을 맞춘 근 력강화운동이 실시되었으나, 최근에는 복횡근, 내복 사근과 더불어 다열근과 같은 심부근육의 중요성이 부 각됨에 따라 이들 근육의 강화에 초점을 맞춘 요부안 정화운동이 관심을 받게 되었다.
본 연구에서는 국내에서 시행된 요통환자에 대한 요 부안정화운동의 효과를 종합적이고 체계적으로 분석 하기 위해 메타분석을 실시하였다. 선정된 11개의 국내 논문을 분석한 결과 전체효과크기가 0.84(0.55∼1.22, 95%신뢰구간, p=0.025)이었다. 효과크기는 작은 효과 크기(0.2 이하), 중간효과크기(0.2~0.8), 큰 효과크기 (0.8 이상)로 구분할 수 있다(Cohen, 1988). 본 연구의 전체효과크기는 큰 효과크기에 해당하며, 이는 요부안 정화운동이 요통환자의 요통감소에 효과가 큼을 의미 한다. May & Johnson(2008), Wang et al.(2012)은 체계 적 고찰과 메타분석을 통해 요부안정화 운동이 만성요 통환자의 통증감소에 효과가 있음을 보고하였는데, 이 는 본 연구의 결과와 일치한다.
다열근은 척추에 근접해 존재하는 심부근육으로 길 이가 짧고 반응시간이 매우 빠르기 때문에 척추의 안 정성을 유지하는데 중요한 기능을 담당한다. 또한 다 열근은 척주 후방에 위치하여 신전토크를 발생시켜 복 직근과 같은 큰 근육의 굴곡토크에 대항하여 척주의 중립자세를 유지시킴으로서 척추의 안정성을 제공한 다(Shumway-Cook & Horak, 1990). 복횡근과 내복사 근의 수축은 요부를 단단한 원통구조물로 만듦으로서, 다열근과 같은 심부근육들과 협력하여 요부와 골반에 안정성을 유지하는데 중요한 역할을 한다(Ebenbicher, et al., 2001). 요부안정화 운동은 기본적으로 척추의 안정적인 중립자세에 초점을 두고 다열근, 복횡근, 복 사근과 같은 심부근육을 강화시키는 운동으로 요부안 정화운동을 통해 강화된 이 근육들은 인체의 다양한 동작 시 요부가 흔들리지 않고 안정적인 자세를 유지 하게 해준다. 또한 다열근, 복횡근, 복사근에 대한 신 경계의 자율적인 조절은 미리되먹임활동으로 활성화 시켜 요부에 부하가 가해지기 전에 먼저 심부근육들이 수축하게 함으로서 요부의 안정성을 증가시킨다 (Hodges & Richardson, 1996; Hodges & Richardson, 1997; Hodges & Moseley, 2003). 따라서, 요부안정화 운동의 반복은 요부의 심부근육들의 근력을 강화시킬 뿐만 아니라, 신경계의 조절작용을 활성화하여 미리되 먹임활동을 증진시켜 요부의 불안정성을 감소시킴으 로서 요통의 발생위험을 감소시켰다고 생각된다.
요통에 영향을 미치는 다양한 변수들의 영향을 알아 보기 위해 하위변수로서 범주형 변수(연구설계유형, 운동유형)에 따른 효과크기의 차이를 분석하였다. 연 구의 유형에 따른 분석에서는 무작위 임상대조군 설계 (RCT)에서의 효과크기(0.921)가 대조군이 있는 임상대 조군 연구설계(CCT)의 효과크기(0.693)보다 큰 것으로 나타났다. 무작위 임상대조군 설계는 대조군이 있는 임상대조군설계와 비교했을 때, 연구참여자를 실험군 과 대조군을 나눌 때 무작위 할당을 한다는 것이다. 따 라서, 무작위 임상대조군 연구설계가 그룹간의 오차를 감소시킴으로서 요부안정화운동과 통증감소의 관계 를 더욱 객관적으로 보여준 것으로 생각된다.
본 연구에서 분석의 대상이 된 연구들에서 사용된 요부안정화운동을 1)고정된 지면위에서 일정한 자세 를 유지하는 정적 요부안정화운동과, 2)정적운동과 더불어 불안정한 지면에서의 자세유지, 상하지의 동적 움직임 등을 동반하는 정적+동적 요부안정화 운동의 2가지 운동유형으로 분류하여 효과크기를 비교하였 다. 분석결과, 정적(0.675)요부운동에 비해 정적+동적 요부안정화운동(0.884)의 효과크기가 더 큰 것으로 나 타났다. 요통은 정적인 상태보다는 동적인 상태에서 가해지는 반복적인 부하를 불안정한 요부의 구조물들 이 견디지 못해 발생하는 경우가 더 많다(Ogon et al., 1997). 다양한 동적인 상황에서 요부안정화운동을 실 시하는 것은 운동 중 요부의 동적 안정자 역할을 하는 복횡근, 복사근, 다열근의 협응 작용을 증진시킬 뿐만 아니라, 하지와 연결된 근육들을 동시에 강화시키고 (우예빈 & 권미영, 2015), 예기치 못한 불규칙한 부하 의 적용을 통해 근육의 반응속도를 증가시키는 (성수 원, 2000) 장점이 있다. 따라서 단순한 정적인 요부안 정화운동보다는 동적+정적 요부안정화 운동방법이 통 증을 유발할 수 있는 다양한 상황에서 요부의 안정성 을 유지할 수 있게 함으로서 통증을 감소시키는 효과 가 더 크다고 생각한다.
요부안정화 운동과 요통의 관계에 영향을 주는 연속 형 변수의 관련성을 분석하기 위해 메타회귀분석을 실 시한 결과, 운동기간과 주당 운동 횟수가 증가할수록 통증이 더 감소하여 요부안정화 운동의 효과가 큰 것 으로 나타났다. 대부분의 운동은 과도한 운동량을 적 용하는 경우 부작용이 발생하는 위험을 가지고 있다. 본 메타분석에 선정된 연구들은 운동기간의 범위는 4 주~12주, 주당 운동횟수의 범위는 2회~5회 였다. 이 수준의 운동량으로는 요부안정화운동의 요통감소효 과가 유의하게 나타남을 알 수 있다. 그러나, 임상적으 로 의미가 있는 요부안정화운동의 요통감소효과가 유 지되는 적정한 운동기간 및 횟수에 대하여는 추후의 연구에서 다루어져야 할 것이다.
본 연구에서는 요부안정화운동의 효과변수로서 요 통을 선정하였다. 이는 요통환자의 가장 주요한 증상 이 통증이기 때문이었고, 대부분의 요부안정화운동 연 구에서 공통적으로 통증을 종속변수로 다루고 있었기 때문이다. 이후의 연구에서는 통증뿐만 아니라, 요부 안정화 운동이 유연성, 기능, 삶의 질, 일상생활동작 수준 등의 다양한 변수에 미치는 영향에 대하여도 메 타분석이 실시되어야 할 것이다. 본 연구에서 분석된 연구는 11개로 그 수가 적었다. 국내연구로 한정한 점, 대조군이 있는 연구로 제한한 점, 요부안정화운동과 다른 운동을 복합적으로 적용한 운동은 제외한 점 등 이 대상 연구의 수를 감소시킨 원인이었다. 메타분석 에서도 개별연구와 마찬가지로 충분한 수의 연구수가 있을 때 분석결과가 더 의미가 있다(Borenstein et al., 2009). 향후 더 많은 연구들이 축적된다면, 요부안정화 운동이 통증을 비롯한 다양한 변수들에 미치는 영향에 대한 종합적 분석이 가능하고, 하위변수들의 영향도 더 다양하게 분석 가능할 것으로 생각된다.
Ⅴ결 론
본 연구에서는 요부안정화운동이 요통환자의 통증 에 미치는 영향을 알아보고자 랜덤효과 모형으로 메 타분석을 실시하였다. 요부안정화운동이 요통에 미치 는 전체효과크기는 0.84(0.55∼1.22, 95%신뢰구간, p=0.025)로 효과가 큰 것으로 나타났다. 요부안정화 운동과 요통감소의 관계에 영향을 미치는 하위변수로 범주형 변수인 연구설계유형(대조군이 있는 임상대조 군연구;RCT, 무작위임상대조군연구;CCT)변수와 운동 유형(정적+동적운동, 정적운동)변수의 효과크기를 분 석한 결과, CCT를 사용한 연구보다 RCT를 사용한 연 구에서 그리고, 정적운동만 적용한 경우보다 정적운 동과 동적운동을 함께 적용한 연구에서 요통감소효과 가 더 큰 것으로 나타났다. 요부안정화 운동과 요통감 소의 관계에 영향을 미치는 하위변수들 중 연속형 변 수에 해당하는 연령, 치료기간(주), 주당 치료횟수, 대 상자중 여성비율의 영향을 알아보기 위해 메타회귀분 석을 실시한 결과, 치료기간과 주당 치료횟수가 증가 할수록 통증감소효과가 증가하였다. 향후 더 많은 연 구들이 축적되어 많은 수의 연구를 대상으로 메타분석 을 실시한다면, 요부안정화운동과 다양한 변수들 간의 관계에 대한 좀 더 종합적이고 체계적인 분석이 가능 할 것으로 생각한다.
